Доц кафедри педіатрії фпо боярчук О. Р


НазваДоц кафедри педіатрії фпо боярчук О. Р
Дата конвертації09.03.2013
Розмір445 b.
ТипПрезентации


Диференційна діагностика і невідкладна терапія коматозних станів при цукровому діабеті

  • Доц. кафедри педіатрії ФПО

  • Боярчук О.Р.


Кома- від грецького koma — глибокий сон, дрімота

  • загрозливий життю стан,

  • з втратою свідомості,

  • різким зниженням або відсутністю реакції на зовнішні подразники,

  • згасанням рефлексів до повного їх зникнення,

  • порушенням глибини і частоти дихання,

  • зміною судинного тонусу,

  • почастішанням або уповільненням пульсу,

  • порушенням температурної регуляції.



Патогенез- глибоке гальмування в корі головного мозку з поширенням його на підкірку і відділи центральної нервової системи.

  • Причини:

  • травма голови,

  • запалення (при енцефаліті, менінгітах, малярії),

  • отруєння (барбітуратами, оксидом вуглецю і ін.),

  • дія токсичних речовин обміну при ЦД, уремії, печінковій недостатності.



Шкала Глазго для визначення тяжкості коми

  • Відкривання очей.

  • Мовна реакція.

  • Рухові реакції.



Відкривання очей:

  • Мимовільне – 4 бали,

  • На відгук - 3 бали,

  • При больовому подразненні – 2 бали,

  • Немає реакції – 1 бал.



Мовна реакція:

  • Бере участь в бесіді, мова нормальна – 5 балів,

  • Бере участь в бесіді, мова плутана – 4 бали,

  • Незв‘язані слова – 3 бали,

  • Нечленороздільні звуки – 2 бали,

  • Немає реакції – 1 бал.



Для дітей до 4-х років:

  • Дитина усміхається, орієнтується на звуки, слідкує за об‘єктами, інтерактивна — 5 балів,

  • Дитину при плачі можна заспокоїти, інтерактивність неповноцінна — 4 бали,

  • При плачі заспокоюється, але ненадовго, стогне — 3 бали,

  • Не заспокоюється при плачі, неспокійна — 2 бали,

  • Плач та інтерактивність відсутні — 1 бал.



Рухові реакції:

  • Виконує команди – 6 балів,

  • Локалізує біль – 5 балів,

  • Забирає кінцівку при больовому подразнику – 4 бали,

  • Поза декортикації – 3 бали,

  • Поза децеребрації – 2 бали,

  • Немає реакції – 1 бал.



Пози децеребрації та декортикації:



Оцінка за шкалою Глазго:

  • 15 балів – свідомість не порушена;

  • 10-14 балів – прекома, помірне і глибоке приглушення.

  • 9-10 балів – сопор,

  • 7-8 балів –кома І,

  • 5-6 балів – кома ІІ,

  • 3-4 бали – кома ІІІ.



Клінічний випадок

  • Хлопчик Б., 15 років доставлений в реанімаційне відділення власним транспортом в тяжкому стані:

  • без свідомості,

  • відкриває очі та забирає кінцівку при больовому подразнику, звуки нечленороздільні.



Анамнез:

  • Бабуся вважає хлопчика хворим протягом останніх 3-х днів, коли відмітила посилене пиття та почащений сечопуск у хлопчика;

  • Напередодні вночі спостерігалося 3-х разове блювання, що зумовило звернення за медичною допомогою;

  • По дорозі в лікарню хлопчик втратив свідомість.



Об‘єктивно:

  • Шкірні покриви бліді, рум‘янець на щоках, риси обличчя загострені;

  • Виражена сухість шкіри, слизові гіперемовані;

  • ЧД – 34 за хв., дихання шумне, фруктовий запах з рота;

  • Живіт напружений, реагує на пальпацію живота.



  • Ваші міркування в даному

  • випадку?



Актуальність

  • За даними ВОЗ за останні десятиріччя поширеність ЦД в країнах світу зросла в 1,5-2 рази;

  • Кожні 10-15 років кількість хворих на ЦД подвоюється;

  • В 1/3 випадків – пізня діагностика захворювання (ЦД маніфестує діабетичним кетоацидозом);

  • Смертність від ДК складає в світі від 3,5 до 5 %.



Надання невідкладної допомоги дітям з гострими ускладненнями ЦД регламентовано

  • Наказом МОЗ України

  • № 338 від 01.08.2006 р.



Код МКХ 10: Е 10. або Е 11.

  • 0 – Кома діабетична:

  • з кетоацидозом або без нього;

  • гіперосмолярна;

  • гіпоглікемічна

  • 1 – діабетичний ацидоз, кетоацидоз (без коми)



Діабетичний кетоацидоз

  • це некомпенсований ЦД з абсолютною недостатністю інсуліну та підвищеним рівнем контрінсулярних гормонів.

  • Найчастішою причиною смерті при ДКА є набряк мозку.



ДІАБЕТИЧНИЙ КЕТОАЦИДОЗ (ДКА) Класифікація по стадіях:

  • Стадія компенсованого ДКА (ДКА І, кетоз)

  • Стадія некомпенсованого ДКА (ДКА ІІ, передкома)

  • Стадія діабетичної кетоацидотичної коми (ДКА ІІІ)



Причини діабетичного кетоацидозу

  • 1.Пізня діагностика цукрового діабету

  • 2.Помилки інсулінотерапії:

  • -Неправильний підбір дози

  • -Невиправдане зниження дози

  • -Введення інсуліну із закінченим терміном придатності, або який неправильно зберігався

  • -Заміна препарату на інший, до якого хворий виявився нечутливий



3.Неправильне відношення пацієнта до цукрового діабету: -Порушення дієти -Вживання алкоголю -Самовільна, необґрунтована зміна дози інсуліну або пропуски його введення -Припинення введення інсуліну з суіцидальною метою 4.Інтеркурентні захворювання: гострі запальні процеси, загострення хронічних захворювань 5. Хірургічні втручання 6. Фізичні та психічні травми, вагітність 7. Лікарські препарати, які впливають на вуглеводний обмін: глюкокортикоїди, тіазидові сечогінні, симпатоміметики, тощо.



ДКА І ступеня.

  • сонливість, тахіпное,

  • гіпорефлексія, м‘язова гіпотонія,

  • тахікардія,

  • нудота, блювота, болі в животі,

  • запах ацетону з рота,

  • поліурія, поллакіурія.



ДКА ІІ ступеня.

  • сопор,

  • глибоке шумне дихання (токсична задишка Куссмауля),

  • виражені гіпорефлексія і м‘язова гіпотонія,

  • значна тахікардія, ослаблені тони серця, артеріальна гіпотонія,

  • багаторазова блювота, болі в животі, які симулюють гостру хірургічну патологію,

  • запах ацетону у видихаємому повітрі, який чути на відстані;

  • поліурія на цій стадії може бути відсутня із-за дегідратації, яка швидко розвивається.



ДКА ІІІ ступеня.

  • свідомість відсутня,

  • арефлексія, колапс, частий ниткоподібний пульс,

  • різка дегідратація,

  • «мармуровість» або сіре забарвлення шкіри,

  • ціаноз, пастозність і набряки гомілок,

  • блювання кольору кофейної гущі,

  • олігоанурія,

  • дихання глибоке шумне (Куссмауля) або періодичне (Чейн—Стокса).



При молочнокислому варіанті:

  • Переважають різкі болі в ділянці грудної клітки, серці, м‘язах, животі.

  • Швидка поява і наростання задишки.

  • Кетоз відсутній або слабо виражений

  • Гіперглікемія помірна (до 15—17 ммоль/л).



При поєднанні кетоацидотичного ДК з гіперосмолярністю:

  • різка дегідратація,

  • збудження, гіперрефлексія,

  • гіпертермія,

  • вогнищева неврологічна симптоматика, патологічні рефлекси, судоми.

  • в крові: гіперглікемія вище 30 ммоль/л,

  • можливе підвищення натрію і сечовини в крові,

  • глюкозурія, кетоз, ацидоз.



Параклінічні методи:

  • Обов‘язкові:

  • Гіперглікемія - вище за 11 ммоль/л (зрідка може бути нижчою)

  • Глюкозурія (вище за 55 ммоль/л)

  • Кетонурія (кетонові тіла визначати лише тест-смужками, а не нітропруссидом )

  • Аналіз сечі загальний з визначенням цукру

  • ЗАК (нейтрофільний лейкоцитоз зі зрушенням вліво, при важкій гіперглікемії лейкоцитоз пропорційний концентрації кетонів; прискорення ШОЕ)

  • рН сироватки крові < 7,3 (метаболічний ацидоз)





  • БАК: сечовина, креатинін крові – збільшення

  • Електроліти крові (зниження рівня К+, Na+, Cl-, HCO3-).

  • Розрахунок ефективної осмолярність крові:

  • 2 [ Na + K] + глюкоза крові (ммоль/л) або:

  • 2 х (Na+,мэкв/л + К+,мэкв/л) + глюкоза, ммоль/л + сечовина, ммоль/л + 0,03 х загальний білок, г/л. (Норма: 285-300 мосм/л)

  • Ліпідний спектр крові (гіперліпідемія)

  • Коагулограма

  • ЕКГ – для оцінки рівня внутріклітинного калію



Додаткові :

  • Бікарбонати крові < 15 ммоль/л

  • Гази крові (рСО2)

  • Лактат крові

  • При підозрі на інфекцію - посів сечі, крові, мазка з глотки з визначенням чутливості до антибіотиків

  • Рентгенівське дослідження ОГК



Диференційна діагностика діабетичних та недіабетичних кетозів





ЛІКУВАННЯ ДІАБЕТИЧНОГО КЕТОАЦИДОЗУ Проводять у відділенні реанімації та інтенсивної терапії

  • Основні напрямки:

  • Регідратація

  • Ліквідація дефіциту інсуліну

  • Відновлення нормального поза- і внутрішньоклітинного складу електролітів

  • Відновлення кислотно-лужної рівноваги

  • Діагностика і лікування патологічних станів, що викликали кому

  • Лікування і попередження

    • ДВЗ-синдрому
    • Інфекційних ускладнень
    • Ятрогенної гіпоглікемії
    • Набряку мозку


Моніторинг при виведенні хворого з кетоацидозу:

  • Глюкоза крові з капілярної крові – щогодини (для контролю – у венозній крові кожні 2-4 год).

  • Електроліти крові, загальний аналіз сечі, рН крові, гемоглобін, ШОЕ, лейкоцити, гематокрит, коагулограма, час зсідання крові, ЕКГ – кожні 2-3 години

  • Пульс, ЧСС, дихання, АТ – щогодини

  • Спостереження за неврологічною симптоматикою – щогодини

  • Оцінка реакції зіниць на світло, стан очного дна – щогодини.



ПЕРШИЙ ЕТАП ЛІКУВАННЯ ДІАБЕТИЧНОГО КЕТОАЦИДОЗУ

    • Вкрити хворого;
    • Вдихання 100 % зволоженого кисню через маску;
    • Промивання шлунка;
    • Ведення назогастрального зонду (якщо хворий без свідомості);
    • Введення сечового катетеру (якщо немає сечовипускання протягом 2-4 годин);
    • Підігрів інфузійних розчинів до 37°С перед введенням.


Основні фактори, які визначають важкість стану хворого.

  • Виражена дегідратація,

  • Гіповолемія,

  • Метаболічний ацидоз,

  • Електролітні порушення.

  • Гіперглікемія до 26—28 ммоль/л – немає безпосередньої загрози життю хворого.



Першочергова мета лікування:

  • не зниження цукру крові, а боротьба з ацидозом, дегідратацією, порушеннями електролітного складу крові.

  • Оптимальний (безпечний) рівень зниження цукру складає 12—15 ммоль/л.

  • Рівень глікемії нижче 8 ммоль/л на фоні тяжкого кетоацидозу небезпечний розвитком гіпоглікемії, особливо при швидкому зниження цукру крові (більше 5 ммоль/л за год).

  • При цьому висока ймовірність розвитку набряку ГМ.

  • Глікемія більше 26—28 ммоль/л може викликати синдром гіперосмолярності, осоливо при гіпернатріемії і гіперазотемії, що потребує додаткових лікувальних заходів.



РЕГІДРАТАЦІЙНА ТЕРАПІЯ ПРИ ДІАБЕТИЧНОМУ КЕТОАЦИТОЗІ

  • - Проводиться повільно протягом 24-48 годин і довше;

  • - Розчини вводяться у підігрітому до 37°С стані;

  • - Проводиться 0,9 % розчином NaCl (при гіперосмолярності –0,45 % розчином NaCl);

  • - Після зниження глікемії до 12-15 ммоль/л – введення 5 % розчину глюкози.



Кількість необхідної рідини = дефіцит рідини (мл) + підтримуюча добова кількість рідини (мл). Дефіцит рідини (мл) = ступінь дегідратації (%) х маса тіла (кг) Ступінь дегідратації: -3 % - клінічно майже не проявляється; -5 % - сухі слизових, знижений тургор; -10 % - впалі очі, холодні кінцівки; -20 % - шок, слабкий пульс на периферії або його відсутність



Підтримуюча добова кількість рідини (мл):



1-ша година – 20 мл/кг маси. При тяжкій дегідратації – повторити введення. Якщо шок не ліквідовано – 10 мл/кг 4-5 % р-ну альбуміну протягом 30 хв. 2-га година – 10 мл/кг маси. 3-тя година – 5 мл/кг маси. Якщо під час проведення регідратації глікемія знижується швидше, ніж на 5 ммоль/л за годину, незважаючи на зменшення швидкості інфузії інсуліну необхідно сповільнити швидкість регідратації. При можливості самостійно приймати рідину - пероральна регідратація. Об'єм рідини повинен відповідати розрахованій для внутрішньовенної регідратації.



ІНСУЛІНОТЕРАПІЯ

  • Починається після виведення із шоку та початку регідратації.

  • Протягом перших 60-90 хвилин від початку регідратації глікемія може суттєво знизитись навіть без інсулінотерапії.

  • Використовують інсулін лише короткої дії (Актрапід НМ, Хумулін Регуляр, Інсуман Рапід) у режимі малих доз, безупинно внутрішньовенно крапельно.

  • Початкова доза – 0,1 ОД/кг/год.



Аналоги інсуліну людини короткої дії



Принципи інсулінотерапії:

  • Інсулін вводять безперервно в/в, розчинений у фізрозчині (на 1 мл – 1 ОД інсуліну);

  • При відсутності позитивної динаміки рівня глікемії протягом 2-3 годин доза інсуліну подвоюється.

  • Темп зниження глікемії не повинен перевищувати 4-5 ммоль/л за годину;

  • Впродовж першого дня – не слід знижувати глікемію нижче 13 ммоль/л;

  • Протягом лікування слід утримувати глікемію на рівні 8-12 ммоль/л.

  • При зниженні глікемії менше 14 ммоль/л та нормальних показниках КЛР переходять на підшкірне введення інсуліну.

  • Перша підшкірна ін'єкція вводиться за 30 хвилин до припинення внутрівенного введення.



ВІДНОВЛЕННЯ ДЕФІЦИТУ КАЛІЮ



ВІДНОВЛЕННЯ КИСЛОТНО-ЛУЖНОЇ РІВНОВАГИ

  • КЛР відновлюється при проведенні адекватної інсулінотерапії та регідратації.

  • Якщо через годину після проведення регідратації колоїдними розчинами та інсулінотерапії зберігається шок і рН залишається менше 7,0, бікарбонат вводиться з розрахунку 1-2 ммоль/кг.

  • ½ дози вводять протягом 30 хв., решту – протягом – 1-2 год.



Гіпоглікемія -

  • стан, спричинений абсолютним чи відносним надлишком інсуліну.



Причини:

    • Незаплановане або тяжке фізичне навантаження.
    • Пропуск прийому їжі (у маленьких дітей тривала нічна перерва).
    • Передозування інсуліну.
    • Гастроентерит (зниження абсорбції глюкози при дефекті щіткової кайми кишки).
    • Прийом алкоголю підлітками без збільшення споживання їжі
    • Порушення функції печінки і нирок.


Патогенез гіпоглікемічної коми

  • Зниження рівня глюкози в тканинах головного мозку

  • Активація функцій Дегенеративні Набряк

  • гіпоталамуса, гіпо- зміни тканин мозку

  • фіза і наднирників головного мозку

  • Збільшення рівня Активація тонусу

  • в крові сомато- і вегетативної нервової

  • кортикотропіну, системи

  • глюкокортикоїдів



Класифікація за ступенем тяжкості:

  • Легкий (І ступінь): діагностується хворим і лікується самостійно прийомом усередину цукру.

  • Помірний (ІІ ступінь): хворий не може усунути гіпоглікемію самостійно, потребує сторонньої допомоги, але лікування за допомогою прийому усередину цукру є успішним.

  • Тяжкий (ІІІ ступінь): хворий у напівсвідомості, несвідомому стані або в комі, потребує парентеральної терапії (глюкагон або внутрішньовенне введення глюкози).

  • Безсимптомна, «біохімічна гіпоглікемія».



Клініка.

  • Нейроглікопенія (внаслідок зниження надходження глюкози до ЦНС)

  • Почуття голоду

  • Головний біль

  • Зниження працездатності

  • Неадекватна поведінка

  • Ейфорія

  • Агресія

  • Аутизм

  • Негативізм

  • Порушення зору (поява «туману», «мушок» перед очима, диплопії)

  • Судоми

  • Порушення свідомості, кома



Гіперкатехоламінемія (компенсаторне підвищення рівня контрінсулінових гормонів):

  • Тремор

  • Блідість

  • Пітливість

  • Тахікардія

  • Підвищення АТ

  • Почуття тривоги

  • Збудження

  • Кошмарні сновидіння

  • Нейропатологічні симптоми (при відсутності глюкози клітини мозку використовують як джерело енергії амінокислоти - збільшена концентрація нейротоксину аспартату)



Критерії діагностики:

  • Клінічні:

  • Анамнез: наявність провокуючих факторів

  • Раптова втрата свідомості

  • Шкірні покриви помірно вологі

  • Тургор тканин нормальний

  • АТ нормальний або трохи збільшений

  • Пульс частий, нормальних властивостей

  • Реакція зіниць на світло збережена

  • Гіпертонус м'язів

  • Стовбурна симптоматика

  • Параклінічні:

  • Низька глікемія

  • Глікемію < 4 ммоль/л слід розглядати як гіпоглікемію (може бути безсимптомною).

  • У окремих осіб - і при більш високих показниках глікемії.





Диференційна діагностика ком при ЦД



ЛІКУВАННЯ ГІПОГЛІКЕМІЇ

  • Лікування легкої та помірної гіпоглікемії проводять амбулаторно, тяжкої гіпоглікемії (коми) – у відділенні ендокринології або реанімації та інтенсивної терапії.

  • Легка гіпоглікемія (1 ступінь):

  • -10-20 г «швидких» вуглеводів (1-2 скибочки хліба, глюкоза в таблетках, концентровані фруктові соки, солодкі напої);

  • -через 10-20 хв. не ліквідована (перевіряємо цукор крові) – 10-20 г «довгих» вуглеводів.



Помірна гіпоглікемія (2 ступінь): -10-20 г «швидких» вуглеводів; 1-2 скибочки хліба. Тяжка гіпоглікемія (3 ступінь): Поза лікувальною установою: -глюкагон в/м або п/ш (0,5 мг – дітям до 5 років, 1,0 мг – старше 5 років); У лікувальній установі – в/венно болюсно: - 20 % розчин глюкози (декстрози) 1 мл/кг (або 2 мл/кг 10 % розчину) за 3 хвилини, потім – 10 % розчин глюкози 2-4 мл/кг; - перевірити глікемію; - нема відновлення свідомості – вводити 10-20 % розчин глюкози для підтримки глікемії в межах 7-11 ммоль/л, перевіряти глікемію кожні 30-60 хв.



ПРОФІЛАКТИКА НІЧНОЇ ГІПОГЛІКЕМІЇ

    • Глікемія перед сном (23.00) не повинна бути нижчою 7,5 ммоль/л.
    • Прийом повільно засвоюваних вуглеводів перед сном, їжа насичена білками, з мінімальним вмістом жирів.
    • Корекція вечірньої дози інсуліну короткої дії.
    • Використання аналогів інсуліну ультракороткої дії перед вечерею.
    • Зміна часу введення інсуліну подовженої дії в максимально пізній час.
    • Обережність у споживанні алкоголю і посилених фізичних навантажень перед сном.




Схожі:

Доц кафедри педіатрії фпо боярчук О. Р iconДиференційна діагностика І терапія гострих кишкових розладів у дітей доц. Кафедри педіатрії фпо

Доц кафедри педіатрії фпо боярчук О. Р iconРахіт І рахітоподібні захворювання у дітей о. Р. Боярчук Кафедра педіатрії фпо
Рахіт згадується у працях Сорана Ефеського (98-138 р н е.) І галена (131-211 р н е.) Клінічний І патанатомічний опис зробив англ...
Доц кафедри педіатрії фпо боярчук О. Р iconДоповідач: Очний аспірант кафедри факультетської педіатрії здму
Моз україни Запорізький державний медичний університет Кафедра факультетської педіатрії вплив алергенспецифічної імунотерапії на...
Доц кафедри педіатрії фпо боярчук О. Р iconЕтика і деонтологія в педіатрії Доц. Кубей І. В

Доц кафедри педіатрії фпо боярчук О. Р iconКафедра педіатрії фпо особливості фізіології доношеної І недоношеної новонародженої дитини
Починається з моменту запліднення і закінчується імплантацією утвореного бластоцисту в слизову оболонку матки (1 тиждень)
Доц кафедри педіатрії фпо боярчук О. Р iconАбсцес легень та емпієма плеври Професор кафедри терапії та сімейної медицини фпо звершхановський Фелікс Андрійович
Професор кафедри терапії та сімейної медицини фпо звершхановський Фелікс Андрійович
Доц кафедри педіатрії фпо боярчук О. Р iconБронхіальна астма Ф. А. Звершхановський, професор кафедри терапії фпо тернопільського медичного університету ім. І. Я. Горбачевського
Ф. А. Звершхановський, професор кафедри терапії фпо тернопільського медичного університету ім. І. Я. Горбачевського
Доц кафедри педіатрії фпо боярчук О. Р iconВроджені вади серця доц. Боярчук О. Р
Вади із скидом крові зліва направо ( з гемодинамічним перевантаженням малого кола кровообігу)
Доц кафедри педіатрії фпо боярчук О. Р iconGripp Професор кафедри терапії І сімейної медицини фпо тернопільського державного медичного університету Звершхановський Ф. А
Професор кафедри терапії І сімейної медицини фпо тернопільського державного медичного університету Звершхановський Ф. А
Доц кафедри педіатрії фпо боярчук О. Р iconПрофесор кафедри терапії І сімейної медицини фпо тернопільського державного медичного університету


Додайте кнопку на своєму сайті:
dok.znaimo.com.ua


База даних захищена авторським правом ©dok.znaimo.com.ua 2013
звернутися до адміністрації
dok.znaimo.com.ua
Головна сторінка