Лекція Історія виразкової хвороби


НазваЛекція Історія виразкової хвороби
Дата конвертації12.03.2013
Розмір445 b.
ТипЛекція


ПЕПТИЧНА ВИРАЗКА

  • Лекція


Історія виразкової хвороби

  • Епоха вичення виразок шлунку, 12-палої кишки бере свій початок з праць Гіпократа, Галена, Цельса, Авіцени, котрі досить ефективно лікували виразки пудрою з коралів (3% пудри – простагландини)

  • У 1586 р. Італієць Марсело Донатус провів паталогоанатомічний розтин і вперше описав виразку шлунка



Історія виразкової хвороби

  • У 1688 р. Джон ван Мюре вперше створив доповідь про дуоденальну виразку

  • У 18-му сторіччі А. Морганьї описав повну морфологічну картину виразки шлунка

  • Французький хірург Жан Крювельє (1791-1873), узагальнивши свої багаторічні спостереження за хворими, вдало описав клініку виразки



Історія виразкової хвороби

  • У 19-му сторіччі з’явився шлунковий зонд Кусмауля (вивчали шлункову кислотність

  • Наприкінці 19-го сторіччя з’явився перший жорсткий гастроскоп Микуліча

  • На початку 20-го сторіччя праці Павлова, за які він удостоївся Нобелівської премії



Історія виразкової хвороби

  • 1910 рік – 2 постулати К.Шварца

  • “нема кислоти – немає виразки

  • “порушення рівноваги між силами агресії та захисту слизових веде до їхнього пошкодження та виразки”

  • Кортико-вісцеральні порушення (30-80-і рр.)

  • Роль спадковості, харчування, дисмоторики, слизово-бікарбонатного бар’єру, простагландинів, імунних та ендокринних порушень, медикаментів, дисбаланс факторів “агресії” та “захисту” (50-80 рр.)



Історія відкриття Helikobakter pylori

  • Події відбувались у в невеликому містечку Перте, розміщеному на заході Австралії



Історія відкриття Helikobakter pylori

  • Досвідчений австралійський патоморфолог Р. Уоррен вперше помітив, що у багатьох препаратах шлунку в світловому мікроскопі при забарвленні гематоксилін-еозином знаходяться спіралеподібні мікроорганізми

  • Наявність даних мікроорганізмів співпадало з морфологічною картиною активного хронічного антрального гастриту та виразкової хвороби



Історія відкриття Helikobakter pylori - постулати Коха

  • І – мікроорганізм завжди повинен виявлятись в організмі хворих, викликаючи в їхньому організмі ідентичні зміни (доказав ще Уоррен у 1982 р.)

  • ІІ – збудник, взятий від хворого, може культивуватись поза організмом (Баррі Маршалл довів у 1983 р.)

  • ІІІ – мікроорганізм, отриманий від хворого і виділений у чистій культурі, при зараженні ним сприйнятливого індивідума повинен викликати у нього таке ж саме захворювання



Історія відкриття Helikobakter pylori - постулати Коха

  • ІІІ постулат Б.Маршалл випробував на собі

  • Досліди повторили учні Б маршалла – Морріс і Ніколсон (1987 р.) – довели можливість досягнення ерадикації Helikobakter pylori



Історія відкриття Helikobakter pylori - постулати Коха

  • ІV постулат – мікроорганізм повторно повинен бути виділений в чистому вигляді від експериментально зараженої тварини – пізніше теж був доведений

  • У 1998 р. Досліди Y.Watanabe на монгольських тушканчиках



Б. Маршалл, Р.Уорен, 1984



Роль Helikobakter pylori у виникненні пептичних виразок

  • 95% - дуоденальні виразки

  • 90% - немедикаментозні виразки шлунку

  • Ерадикація Helikobakter pylori не тільки призводить до загоєння виразок, але й попереджує їх рецидив



Умови існування Helikobakter pylori в шлунку

  • 1. оптимальний рівень рН (3-6)

  • 2. наявність сечовини у шлунковому соці

  • 3. наявність шлункового епітелію



Helikobakter pylori

  • Гр (-) бактерія

  • Усі штами Helikobakter pylori продукують уреазу, яка гідролізує сечовину шлункового соку, врезультаті чого утворюється вуглекислий газ і аміак, який нейтралізує хлористоводневу кислоту в місцях скупчення бактерій.

  • Уреаза сприяє утворенню навколо бактерій смужки локального рН4-6



Елетронномікроскопічна фотографія Нр



Пептична виразка або виразкова хвороба

  • Складний патологічний процес, в основі якого лежить запалення слизової оболонки гастродуоденальної зони, у більшості випадків інфекційного походження, із формуванням локального ушкодження слизової оболонки верхніх відділів травного каналу, як відповіді на порушення ендогенного балансу місцевих чинників “агресії” та “захисту”



Класифікація виразкової хвороби

  • Загальноприйнятої класифікації не тільки в Україні, але й у світі дотепер немає



Клінічна класифікація виразкової хвороби, максимально адаптована до МКХ 10-го перегляду

  • Локалізація пептичної виразки: -виразка шлунка –виразка 12-палої кишки –поєднання виразки шлунка і 12-палої кишки –гастроєюнальна виразка (виразка анастомозу)



Клінічна класифікація виразкової хвороби, максимально адаптована до МКХ 10-го перегляду

  • Етіологія:

  • -Нр-позитивна –Нр-негативна –медикаментозна -стресова -при ендокринологіних хворобах (гіперпаратиреоз) -при хворобі Крона -при захворювання внутрішніх органів (СН, цироз печінки -ідіопатична -змішана



Клінічна класифікація - стадія виразкового процесу

  • Активна (гостра, свіжа)

  • Що рубцюється

  • Стадії рубця

  • Тривало не рубцююча



Клінічна класифікація виразкової хвороби, максимально адаптована до МКХ 10-го перегляду

  • Супутні морфофункціональні зміни (гастрит, дуоденіт, кишкова метаплазія, ерозії)

  • Ускладнення (кровотеча, перфорація, пенетрація, стеноз, малігнізація)



Розміри виразкового дефекту

  • ЗА РОЗМІРАМИ ВИРАЗКОВОГО ДЕФЕКТУ:

  • мала виразка;

  • середніх розмірів (у шлунку - 1-2 см; у дванадцятипалій кишці - 0,3-0,5 см);

  • велика (у шлунку - 2-4 см; у дванадцятипалій кишці - 0,6 - 1 см);

  • гігантська (у шлунку - 5 см і більше).



Етіологія – екзогенні чинники виразкової хвороби

  • Порушення харчування (не доведено)

  • Шкідливі звички (не доведено), (куріння викликає ішемію і має прямий цитотоксичний ефект на слизову шлунку)

  • Нервово-психічне перенапруження (не доведено)

  • Фахові чинники і спосіб життя

  • Вплив ліків



Ліки, які ушкоджують слизову оболонку

  • НПЗЗ

  • Кортикостероїди

  • Антибактеріальні засоби

  • Дигоксин

  • Теофілін

  • Резерпін

  • Препарати заліза, калію



Ендогенні чинники ульцерогенезу

  • Генетична спадковісь

  • Хронічний Нр – гастрит і метаплазія шлункового епітелію в 12 п.к.

  • Гіперпродукція соляної кислоти і пепсину

  • Порушення гастродуоденальної моторики

  • Вік і стать



Генетична спадковість

  • У хворих на дуоденальну виразку сягає 30-40 %.

  • Дуоденальні виразки у 1,5 разів частіше виникають і мають більш важкий перебіг у осіб із групою крові 0(І), Rh +, наявністю в крові деяких НLA-антигенів (В-5, В-15, В-35).

  • Порушення вироблення Ig A.



Патогенез виразкової хвороби - Ваги Шея

  • Фактори захисту

  • Слизово-бікарбонатний бар’єр

  • Достатній кровотік

  • Регенерація епітелію

  • Імунний захист

  • Простагландини



Основні етапи дуоденальної виразки



Клініка виразкової хвороби - ПРОВІДНІ СИНДРОМИ ВИРАЗКОВОЇ ХВОРОБИ

  • Больовий синдром

  • Диспепсичний синдром: шлункової диспепсії, кишкової диспепсії

  • Астеновегетативний синдром



шлунок

  • 4 частини (рис. 1):

  • кардіальну (кардію)

  • дно у вигляді зверненого доверху куполу

  • тіло — саме велике

  • пілорична частина (антральний відділ)

  • канал пілоруса



Передня черевна стінка



провідні характеристики больового синдрому, локалізація:

  • в епігастрії

  • в епігастрії справа від серединної лінії

  • в епігастрії зліва від серединної лінії

  • атипова локалізація



провідні характеристики больового синдрому, час виникнення болю :

  • по відношенню до часу прийому їжі:

  • ранній

  • пізній

  • нічний

  • “голодний”



ХАРАКТЕР БОЛЮ

  • незначної інтенсивності

  • тупий

  • інтенсивний

  • ниючий

  • ріжучий

  • переймоподібний



Больовий синдром

  • Виразка шлунка – локалізація в епігастральній ділянці

  • Виразка 12-палої кишки – локалізація у пілородуоденальній зоні (справа від середньої лінії на 5-7 см вище пупка)



Больовий синдром

  • При локалізації виразок у тілі та кардіальному відділі шлунка – ранній біль (через 0,5-1 год після їжі), припиняється після опорожнення шлунка (1,5-2 год)

  • При локалізації у пілоричному відділі шлунка – пізній, через 1,5 – 2 год, нічний, голодний



Шлункова диспепсія

  • Печія

  • Відрижка кислим

  • Нудота (рідко)

  • Блювота (рідше) – виникає на висоті болю, без попередньої нудоти, приносить полегшення



Кишкова диспепсія

  • Закрепи, зумовлені дискінезією товстої кишки



Симптом Менделя

  • Перкуторний біль у місці проекції виразки

  • Локальна м’язова напруга



Локалізація виразок

  • Найчастіше – виразки шлунка – мала кривизна, пілоричний, препілоричний відділи

  • Значно рідше – задня стінка, кардиальний і субкардіальний відділи

  • Вкрай рідко – велика кривизна

  • Більшість виразок у цибулині, 1-2% - постбульбарні



Варіанти перебігу виразкової хвороби

  • за важкістю характеризуються наступними ознаками:

  • Легкий перебіг - періоди загострення не частіше 1 разу на 1-2 роки, клінічні прояви виражені нерізко, легко піддаються лікуванню, працездатність під час ремісії збережена повністю.



Варіанти перебігу виразкової хвороби

  • Перебіг середньої важкості - загострення 1-2 рази на рік, виражені клінічні прояви, в патологічний процес втягуються інші органи травлення, ремісія тривалий час неповна.

  • Важкий перебіг - різко виражені клінічні прояви, які важко піддаються лікуванню, загострення декілька разів на рік, спостерігаються ускладнення.



Діагностика при неускладненій виразковій хворобі

  • Заг. ан. крові (тенденція до збільшення гемоглобіну та еритроцитів, тенденція до сповільнення ШОЕ)

  • Дослідження секреторної функції шлунка (секреторна функція підвищена, особливо при дуоденальній виразці)

  • Аналіз калу на скриту кров



Діагностика при неускладненій виразковій хворобі

  • Фіброезофагогастродуоденоскопія (ФЕГДС)

  • Рентген шлунково-кишкового тракту



ОЗНАКИ ЗАГОСТРЕННЯ ВИРАЗКОВОЇ ХВОРОБИ за даними ФЕГДС

  • ФОРМА

  • округла

  • овальна

  • щілиноподібна

  • Полігональна

  • КРАЙ

  • чіткі межі

  • гіперемійований

  • Набрякший

  • ДНО ВИРАЗКИ

  • покрите фібринозним налетом сірувато-білого або жовтуватого кольору

  • можливі ознаки кровотечі



ОЗНАКИ ЗАГОСТРЕННЯ ВИРАЗКОВОЇ ХВОРОБИ за даними ФЕГДС

  • БІОПТАТ

  • З дна виразки:

  • детрит

  • накопичення слизу з домішками лейкоцитів, еритроцитів, клітин злущеного епітелію

  • Навколо виразки:

  • набряк

  • інфільтрація лімфоцитами, плазматичними клітипнами

  • розширення судин



Виразка передньої стінки антрального відділу шлунка: виразковий дефект, покритий білим фібрином, краї виразки гіперемовані, конвергенція складок слизової оболонки



ознаки загострення виразкової хвороби за даними рентгенологічного дослідження шлунку та 12-палої кишки

  • ПРЯМІ

  • “ніша” обмежений виступ на контурі шлунка або 12-палої кишки у місці виразки



Прицільна рентгенограма:контурная, ніша на задній стінці цибулини з запальним валом у вигляді прсвітлення



Рентгенограма шлунка: 2 ніші на малій кривизні



ознаки загострення виразкової хвороби за даними рентгенологічного дослідження шлунку та 12-палої кишки

  • НЕПРЯМІ

  • затримка барієвої суміші у місці виразки

  • затримка або прискорення пасажу барію сульфата із шлунка

  • дуоденогастральний рефлюкс

  • конвергенція складок у місці розміщення виразки

  • недостатність кардії

  • шлунковостравохідний рефлюкс

  • локальні спазми шлунка і 12-палої кишки

  • симптом регіонарного втягнення (“симптом вказівного пальця” де Кервена) – циркулярне втягнення м’язів шлунка на протилежній стороні від виразки

  • деформація шлунка і 12-палої кишки



Методи діагностики Нр

  • 13 С-сечовинний дихальний тест (СДТ) - “Золотий стандарт” діагностики активної інфекції H.рylori. Чутливість та специфічність близько 100 %.

  • ГАСТРОПАНЕЛЬ (GastroPanel) в сироватці крові визначаються: рівень песиногену, гастрину-17 та вміст антитіл до H. Pylori. Цей тест базується на імуноферментній технології.

  • ШВИДКИЙ УРЕАЗНИЙ ТЕСТ – СLO-тест

  • Тест позитивний при наявності активної інфекції. Чутливість та специфічність тесту більше 90 %.



Методи діагностики Нр

  • Фазово-контрасна мікроскопія

  • Гістологічний метод (зафарбовування за Гімзою, гематоксилін еозином)

  • Бактеріологічний метод (дорогий) – на кровяному поживному середовищі, результати оцінюють через 7-14 днів

  • Серологічний метод



13 С-сечовинний дихальний тест (СДТ)

  • H.рylori виробляє уреазу, котра розщеплює сечовину шлунка до аміаку та вуглекислого газу.

  • Пацієнт приймає сечовину мічену ізотопом 13С, внаслідок чого виробляється 13С-вуглекислий газ, котрий всмоктується в кров, а потім виділяється через легені.



13 С-сечовинний дихальний тест (СДТ)

  • При порівняльному аналізі двох дихальних проб (І – до прийому міченої сечовини, ІІ – через 30 хв після прийому) оцінюють різницю в концентрації 13СО2, по якій проводиться висновок про наявність у пацієнта H.рylori.



13 С-сечовинний дихальний тест (СДТ)

  • Пацієнт робить видих в мішок. Після цього випиває 200 мл апельсинового соку, в котрому розчинено 75 мг 13С-сечовини. Через 30 хв робить повторний видих в мішок. Після цього оцінюють результати.



ШВИДКИЙ УРЕАЗНИЙ ТЕСТ – СLO-тест

  • Предметом дослідження є біоптати слизової оболонки гастродуоденальної зони (5-7), котрі кладуться в пробірки з певними середовищами та індикатором.

  • Гідроліз сечовини під впливом хелікобактерної уреази призводить до утворення аміаку, котрий збільшує рН середовища. (сечовина: рН 6,8 – жовтий колір, аміак: рН 8,1 – червоний колір).

  • Тест оцінюється від 5-20 хв до 24 год.



ШВИДКИЙ УРЕАЗНИЙ ТЕСТ – СLO-тест

  • Поява малинового кольору через 1 год свідчить про значну інфікованість слизової оболонки H. Pylori, протягом 2-ох годин – помірну, до кінця доби – незначну. Зміна кольору в більш пізні терміни – оцінюється як негативний результат (відсутність хелікобактерної інфекції).



Серологічний метод

  • Первинний скринінг

  • В сироватці крові інфікованих хворих виробляються а/т (Ig G, Ig A) черз 3-4 тижні після інфікування

  • Пам’ятатия. Що після елімінації Нр – а/т циркулюють 6-8 місяців, у 30% - хибні результати



Ускладнення ВХ - кровотеча

  • блювота шлунковим вмістом типу "кавової гущі«

  • мелена

  • наростаюча слабість

  • Тахікардія

  • падіння артеріального тиску.



Ускладнення ВХ - перфорація

  • Клініка характеризується раптовим кинжальним болем в епігастрії, розвитком колаптоїдного стану і перитоніту



Ускладнення ВХ - пенетрація

  • представляє собою проникнення виразки у підшлункову залозу, жовчевий міхур, малий сальник.

  • Клінічно пенетрація характеризується виникненням постійних болей (наприклад, в поперековій ділянці при пенетрації виразки в підшлункову залозу), підвищенням температури тіла до субфебрильних цифр, прискоренням ШОЕ.

  • Діагноз цього ускладнення підтверджується рентгенологічно і ендоскопічно.



Ускладнення ВХ - стеноз пілоруса

  • Виникає, як правило, після рубцювання виразок, розташованих у пілоричному каналі.

  • Хворі відмічають важкість і відчуття переповнення в епігастрії після їжі, відрижку тухлим, блювоту їжею, з'їдженою напередодні.

  • При пальпації живота в епігатрії виявляється "шум плеску", помітною стає перистальтика шлунку, хворі виснажені.



Ускладнення ВХ - малігнізація

  • Проявляється втратою періодичності і сезонності загострень, а також постійністю болей, прогресуючим зниженням секреторної функції шлунка, анемією, прискоренням ШОЕ, кахексією хворих.



Ускладнення ВХ - перивісцерит

  • Характеризується злуковим процесом між шлунком (дванадцятипалою кишкою) і сусідніми органами.

  • Клінічно проявляється більш інтенсивними болями, що посилюються після прийому їжі, при фізичних навантаженнях і струшуваннях тіла, іноді підвищенням температури до субфебрильних цифр, прискоренням ШОЕ. Рентгенологічно і ендоскопічно при перивісцериті визначається деформація шлунка з обмеженням рухливості цих органів.



Диференціальна діагностика виразкової хвороби

  • захворюваннями жовчевих шляхів

  • раком шлунка

  • хронічним панкреатитом

  • симптоматичними виразками

  • абдомінальною формою інфаркту міокарда.



Лікування виразкової хвороби

  • В період загострення лікування доцільно проводити у стаціонарі.

  • У перші 7-10 днів можна рекомендувати напівліжковий режим, після чого призначають вільний режим.

  • Лікувальне харчування - стіл № 1.



Медикаментозне лікування:

  • Засоби центральної дії (седативні, транквілізатори, еглоніл, даларгін).

  • 2. М-холінолітики:

  • неселективні (атропін, метацин, платифілін);

  • селективні (гастроцепін, пірензепін).

  • 3. Блокатори Н2-гістамінових рецепторів (ціметидин, ранітидин, фамотидин, нізатидин, роксатидин).

  • 4. Блокатори Н+К+-АТФ-ази - омепразол, лансопразол.



Медикаментозне лікування:

  • Засоби, що діють на Helicobacter pylori (де-нол, тріхопол, напівсинтетичні пеніциліни, амоксіцилін, кларитроміцин).

  • 6. Антациди (альмагель, маалокс, фасфалюгель, гавіскон).

  • 7. Гастроцитопротектори (енпростил, сайтотек, сукральфат, вікалін).

  • 8. Засоби, що нормалізують моторну діяльність шлунка (церукал, еглоніл, мотіліум).

  • 9. Репаранти (гастрофарм, солкосерил, пентоксил).



ерадикації (знищення) гелікобактерної інфекції

  • Для цього запропоновані різноманітні схеми (потрійна, четвертна) терапії.

  • Як правило, вони складаються із комбінації потужних сучасних антисекреторних препаратів (контролок, омепразол) з антибіотиками (амоксицилін, кларитроміцин, тетрациклін) і метронідазолом (орнідазолом), колоїдним субцитратом вісмута (де-нолом).



Фізіотерапевтичні методи лікування

  • застосовують при неускладненій виразковій хворобі у фазу затухаючого загострення (парафінові, озокеритові, грязьові аплікації на епігастрій, діатермія, індуктотермія, УВЧ-терапія, електрофорез, голкорефлексотерапія).

  • Санаторно-курортне лікування хворих на виразкову хворобу проводять у період ремісії, затухаючого загострення на курортах і в санаторіях Закарпаття, Березівських Мінеральних Водах, Моршині.



Прогноз при неускладненій виразці шлунка і дванадцятипалої кишки сприятливий.

  • Прогноз при неускладненій виразці шлунка і дванадцятипалої кишки сприятливий.

  • Первинна профілактика передбачає раціональне харчування, здоровий спосіб життя, ліквідацію шкідливих звичок та стресових ситуацій з метою попередження виникнення виразкової хвороби. Вторинна профілактика спрямована на досягнення тривалої ремісії захворювання, боротьбу з ускладненнями.



Схожі:

Лекція Історія виразкової хвороби iconДієтотерапія у лікуванні І профілактиці хронічних гастритів І виразкової хвороби лектор к мед н. Шульгай О. М
Харчування та виникнення захворювань органів травної системи (хронічного гастриту, виразкової хвороби)
Лекція Історія виразкової хвороби iconХірургія шлунку, дпк. Пгр та пв синдроми. План лекції Етіопатогенез виразкової хвороби
До етіологічних чинників виразкової хвороби відносять наступні: 1 генетичні; 2 аліментарні; 3 нервово-психічні; 4 медикаментозні;...
Лекція Історія виразкової хвороби iconПлан лекції Етіопатогенез виразкової хвороби
Хірургія шлунку, дванадцятипалої та тонкої кишки. Постгастррезекційні та постваготомні синдроми
Лекція Історія виразкової хвороби iconСучасні підходи до лікування виразкової хвороби
Наріжним каменем у лікуванні всіх виразок шлунка І дпк є повна ерадикація H. pylori та антисекреторна терапія
Лекція Історія виразкової хвороби iconТерези шея проблеми консервативного лікування виразкової хвороби
Медикаментна ваготомія призводить до нетривалого позитивного ефекту і часто супроводжується побічними ефектами
Лекція Історія виразкової хвороби iconТерези шея проблеми консервативного лікування виразкової хвороби
Медикаментна ваготомія призводить до нетривалого позитивного ефекту і часто супроводжується побічними ефектами
Лекція Історія виразкової хвороби iconСучасні погляди на діагностику і лікування виразкової хвороби
Наріжним каменем у лікуванні всіх виразок шлунка І дпк є повна ерадикація H. pylori та антисекреторна терапія
Лекція Історія виразкової хвороби iconПептична виразка сучасні підходи до лікування виразкової хвороби
Наріжним каменем у лікуванні всіх виразок шлунка І дпк є повна ерадикація H. pylori та антисекреторна терапія
Лекція Історія виразкової хвороби iconСучасні підходи до лікування виразкової хвороби Доцент кафедри терапії І сімейної медицини фпо
...
Лекція Історія виразкової хвороби iconПроф. Дзюбановський І. Я. Гострі ускладнення виразкової хвороби шлунка та 12-палої кишки
А. Оцінка ступеня тяжкості інтоксикації через 3, 6, 12, 18, 24 години з моменту перфорації (смп 252, смп 280, еі ер., лейкоцити,...

Додайте кнопку на своєму сайті:
dok.znaimo.com.ua


База даних захищена авторським правом ©dok.znaimo.com.ua 2013
звернутися до адміністрації
dok.znaimo.com.ua
Головна сторінка