Терези шея проблеми консервативного лікування виразкової хвороби


НазваТерези шея проблеми консервативного лікування виразкової хвороби
Дата конвертації15.03.2013
Розмір445 b.
ТипПрезентации


Терези ШЕЯ


ПРОБЛЕМИ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛІКУВАННЯ ВИРАЗКОВОЇ ХВОРОБИ

  • “Медикаментна ваготомія” призводить до нетривалого позитивного ефекту і часто супроводжується побічними ефектами;

  • Стійкість НР до дії антибіотиків;

  • Сучасні соціально-економічні умови не дозволяють більшості хворим на виразкову хворобу отримувати довготривале консервативне лікування у повному обсязі;



“На сьогоднішній момент резекція шлунка може по праву вважатися не тільки методом вибору для лікування виразкової хвороби, але власне по ній та її результатах слід оцінювати другі методи лікування і другі типи операцій”

  • “На сьогоднішній момент резекція шлунка може по праву вважатися не тільки методом вибору для лікування виразкової хвороби, але власне по ній та її результатах слід оцінювати другі методи лікування і другі типи операцій”

  • С.С. Юдин



Характер ускладнень виразкової хвороби



ПОЄДНАНІ УСКЛАДНЕННЯ (СПОСТЕРІГАЮТЬСЯ У 45%)



Розподіл хворих за віком і локалізацією виразки



МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

  • Динамічний ЕФГДС-контроль;

  • Іонобалонотензіокінезіографія;

  • Морфометрія;

  • Імуноморфологія;

  • Дослідження згортальної, протизгортальної, фібринолітичної ланок та місцевого гемостазу;

  • Дослідження мікробного обсіювання (мікробного числа у периульцерозній зоні, черевній порожнині);

  • Оцінка індексу поліморбідності та ризику операції (за критеріями Larsen, Golldmann, 1995).



Ми повинні вникати в сутність патологічного процесу для того, щоб знати більш точну картину хвороби і, таким чином давати хірургічному лікуванню нову орієнтацію

  • Ми повинні вникати в сутність патологічного процесу для того, щоб знати більш точну картину хвороби і, таким чином давати хірургічному лікуванню нову орієнтацію

  • Rene Fointaine



Показання до органощадних резекцій шлунка







ЛОКАЛІЗАЦІЯ ВИРАЗОК ЗА JOHNSON



ХАРАКТЕР УСКЛАДНЕНЬ ВИРАЗКОВОЇ ХВОРОБИ ШЛУНКА В ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД ТИПУ ВИРАЗКИ



Диспластичні зміни слизової шлунка залежно від типів виразок



ДИСПЛАЗІЯ І ХЕЛІКОБАКТЕРНА ІНВАЗІЯ



Морфологічно-морфометричне дослідження слизової шлунка показали: шлункові виразки I-III типів в 72% випадках супроводжуються диспластичними змінами слизової оболонки шлунка. Із них, у 45,7% хворих була виявлена помірна виражена дисплазія і у 26,3% - важка дисплазія слизової оболонки шлунка.

  • Морфологічно-морфометричне дослідження слизової шлунка показали: шлункові виразки I-III типів в 72% випадках супроводжуються диспластичними змінами слизової оболонки шлунка. Із них, у 45,7% хворих була виявлена помірна виражена дисплазія і у 26,3% - важка дисплазія слизової оболонки шлунка.

  • При власне шлунковій і поєднаній локалізації виразок шлунка і дванадцятипалої кишки у 81,7 % і 75% спостерігається помірно виражена дисплазія, що носить зворотній характер при умові усунення виразкового дефекту. В той час як при препілоричних виразок у 72% присутня важка дисплазія з незворотнім характером, що є поганою прогностичною ознакою малігнізації ураженого органу.

  • Помірно виражена дисплазія при виразках шлунка має місце при збереженому структурному та локальному імунному гомеостазах досліджуваного органу на фоні 76% бактеріального обсіюваннями ІІ і ІІІ ступенів і при значних резервах адаптації. Важка дисплазія пов’язана з істотними склеротично-дистрофічними змінами та порушеннями локального імунного гомеостазу ураженого шлунка при виснаженні адаптаційних і компенсаторних резервів при бактеріальному обсіюванні І ступеня у 54%.



Характер оперативних втручань при І типі



Прицільна резекція ішемізованого сегменту шлунка за Л.Я.Ковальчуком



Надпілорична резекція за Макі-Шалімовим



А.С. №930764/035178



Власне шлункова виразка



Поєднання шлункової виразки з дуоденостазом (ап№180350)



Характер оперативних втручань при II типі



ВИСІЧЕННЯ ВИРАЗКИ ДПК+ДП+СКР+СПВ



АЛГОРИТМ ВИБОРУ ОБЄМУ ОПЕРАЦІЇ ПРИ ІІІ ТИПІ ШЛУНКОВИХ ВИРАЗОК



Показання до органозберігаючих операцій на шлунку та ДПК



Хірургія пілородуоденальних стенозів

  • Пілородуоденальні стенози – в 10 - 59 % хворих потребують хірургічного втручання.

  • Ранні стадії стенозування – компенсація і субкомпенсація – органозберігаючі операції.

  • Пізні стадії стенозування – тип операції дискутується від органозбегігаючих до резекційних.



Проведені нами клініко-експериментальні дослідження показали, що морфофунціональні зміни стінки шлунка в умовах пілородуоденального стенозу мають певну етапність. Процеси декомпенсації скоротливої функції стінки спочатку виникають у тілі шлунка і передують аналогічним змінам в його антральному відділі. А тому видалення дилятованого сегменту тіла шлунка, що характеризується деструктивними та склеротичними змінами шлункової стінки в мовах декомпенсації попереджує розвиток післяопераційних моторно-евакуаторних порушень в ранніх і пізніх стадіях.



Зміна товщини м’язового шару тіла та антрального відділу шлунка при змоделюваному декомпенсованому пілородуоденостенозі (А.С.№95041813)



Резекцію дилятованого сегменту шлунку, ліквідація дуоденостенозу з дуоденопластикою і СПВ виконуємо у хворих з декомпенсованим стенозом при умові гіпомоторики ( тонус > 70 мм вод.ст.) без резервів його скоротливої функції або в стадії вираженої гіпотонії тіла шлунка (тонус < 70 мм. вод.ст.) при наявності резервної здатності антрума. Резекцію шлунка виконуємо в стадії вираженої гіпотонії тіла шлунка (тонус < 70 мм. вод.ст.) при відсутності резервів скоротливої здатності антрума.



Етапи операції



Підвищення питомої ваги органощадних і органозберігаючих операційних втручань при пілородуоденальних стенозах до 85 % дозволило у віддалені строки отримати відмінні і добрі результати лікування у 93,7% порівняно з 76,6 % з резекційними методами.



    • Перфорація дванадцятипалої Перфорація сліпої
    • кишки кишки
    • А. Оцінка ступеня тяжкості інтоксикації через 3, 6, 12, 18, 24 години з моменту перфорації (СМП 252, СМП 280, ЕІ ер., лейкоцити, ЛІІ, Ig A,M,G, ЦІК, білок,сечовина, креатинін, білірубін, АсТ, АЛТ)
    • Б. Бактеріологічне дослідження перитонеального ексудату,
    • порожнистої мікрофлори ШКТ.
    • В. Патоморфологічні дослідження ( печінка, нирки, тонка кишка, очеревина, легені, серце, потоморфологічні зміни в зоні перфорації, та виразкової інфільтрації)


Експериментальна модель гастродуоденального перфоративного перитоніту



Експериментальна модель гастродуоденального перфоративного перитоніту



Експериментальна модель товстокишкового перфоративного перитоніту



Мікрофлора просвіту шлунка та перитонеального ексудату



Мікрофлора просвіту шлунка та перитонеального ексудату



ХАРАКТЕР ВТРУЧАНЬ ПРИ ПРОРИВНИХ ВИРАЗКАХ





МОРФОЛОГІЧНІ ВАРІАНТИ АКТИВНОСТІ ВИРАЗОК, ЩО КРИВАВЛЯТЬ

  • До І типу – (2,2 % - 9,0 % госпіталізованих у різні роки) віднесено активні виразки з первинним дефіцитом факторів захисту слизової оболонки та їх резервів, швидкими та глибокими процесами наростаючої деструкції, пригніченням репаративних процесів та дефіцитом пластичних резервів стінки– під час екстренної ЕФГДС виявлено F-Iа стан гемостазу - триваюча кровотеча. Ендоскопічні засоби гемостазу були неефективними і усі ці хворі були екстренно прооперовані.

  • До ІІ типу – (8,1 % - 32,0 % випадків) – характерним є повільні або низькі темпи прогресування деструкції з ураженням глибоких шарів гастродуоденальної стінки, крупних судин, повільними або низькими темпами виснаження резервів факторів захисту, наростанням дефіциту регенерації та пластичних резервів. При поступленні ендоскопічно було виявлено свіжий згорток крові із незначним підтіканням свіжої крові, що прикривав виразку або фіксований згусток – F-Ib або F-ІІаb. Усі ці хворі прооперовані через рецидив кровотечі (РК) або ж на випередження РК за результатами ендоскопічного та імуноморфологічного моніторингу.

  • До ІІІ типу – 89,7 % - 59 % випадків у різні роки досліджень – виразки без рецидивів кровотечі – активні із затухаючим перебігом, у яких кровотеча була піком деструктивної фази - характеризуються активацією та наростанням вмісту факторів захисту, прогресуванням регенерації, збереженням пластичних резервів судинного русла, зниженням у динаміці активності агресивних чинників. На момент госпіталізації у даної групи хворих кровотеча була зупинена (F-IIc-III), а в динаміці виразкове дно очищалося і уже через 12 годин було вкрите фібрином. При цьому РК не перевищував 0,1 – 1,0 %.











Варіанти ендоскопічного гемостазу залежно від ендоскопічної ситуації

  • Пульсуюча кровотеча – при вдалій візуалізації судини промиванням через ендоскоп (ефективність - 7 % – 15 %) – кліпування, фото-або-аргонна-або-електрокоагуляція судини – ризик РК - 11 % – 30 %;

  • Дифузне, торпідне підтікання крові з виразки або з-під згустка – кліпування, фото-або-аргонна-або-електрокоагуляція судини після її візуалізації або “механічна компресія” периульцерозної ділянки інфільтратом – обколювання виразки будь-яким придатним розчином (0,9% фіз.р-н – 10-50 мл) – ефективність – 80 % - 95 % - ризик РК - 5 % – 20 %;

  • Якщо виразку вкриває свіжий тромб без підтікання крові або фіксований, зформований тромб показаний механічний захист виразкової поверхні та згустка клейовими субстанціями типу Ліфузоль, Гастрозоль і ін. – тривалість захисної дії 6 – 8 годин – ризик РК - <2 %.



Схема консервативних заходів при виразкових кровотечах, що тривають

  • F-Iab

  • (РК - 8,8%)

  • Ендоскопічний гемостаз (кліпування, обколювання виразки, електро-радіочастотна-аргоннакоагуляція )

  • Протисекреторна терапія (квамател до 240 мг/д; рабепразол 80-120 мг/д);

  • Інтенсивна інфузійна протишокова терапія

  • Ендоскопічний моніторинг ч/з 2 та 6 годин впродовж першої доби.



Консервативні заходи при виразковій кровотечі, що зупинилась менше 8 годин ( на ЕФГДС F-IІab ненадійний гемостаз РК – 5,6 %)

  • Ендоскопічний, механічний захист виразкового дефекту та тромба, що є на виразці (ліфузоль і ін. клейові субстанції);

  • Квадро або пента-схема противиразкової терапії (Квамател 240 мг/д; Рабепразол 80- 120 мг/д; Де-Нол 60 мг/д; Флемоксин 2,0 г/д Метронідазол або тинідазол 1,5г/д);

  • Інтенсивна інфузійна корекція проявів крововтрати;

  • Ендоскопічний моніторинг ч/з 12 – 24 години



Консервативні заходи при виразкових кровотечах, що зупинились понад 8 годин тому

  • F-IІ с - F-III

  • (РК - 0,9%)

  • Квадро або пента-схема противиразкової терапії (Квамател 240 мг/д; Рабепразол 80- 120 мг/д; Де-Нол 60 мг/д; Флемоксин 2,0 г/д Метронідазол або тинідазол 1,5г/д);

  • Інтенсивна інфузійна корекція проявів крововтрати;

  • Покращання кровопостачання в ішемізованій ділянці стінки довкола тромбованої судини (Трентал 300мг/д;Актовегін 4,0х2р в/в);

  • Ендоскопічний моніторинг ч/з 48 – 72 години





Дуоденопластика



Дуоденопластика при пенетрації виразки в головку підшлункової залози



Дуоденопластика при пенетрації виразки в гепатодуоденальну зв’язку



ХАРАКТЕР ОПЕРАЦІЙНИХ ВТРУЧАНЬ



РЕЗУЛЬТАТИ

  • Збереження пілороантрального відділу шлунка при операціях, виконаних з приводу виразкової хвороби шлунка і виконання органозберігаючих операцій із збереженням воротаря при дуоденальних виразках знизило частоту середніх форм функціональних та органічних розладів з 32,1% до 4,5%, а тяжких форм з 8,3% до 3,3% і дозволило зменшити частоту прямих післяопераційних ускладнень в 4 рази, а рівень післяопераційної летальності з 3,4% до 0,9 %.



Ми впевнені , що успіхи в застосуванні нових методів лікування хворих на ускладнену виразкову хворобу можливі лише за умови злагоджених дій дільничних лікарів, гастроентерологів поліклініки та стаціонарів. Цих злагоджених дій сьогодні майже нема, і це – головна причина невдач в застосуванні нових прийнятих практично у всьому світі , методів лікування хворих на ускладнену виразкову хворобу.

  • Ми впевнені , що успіхи в застосуванні нових методів лікування хворих на ускладнену виразкову хворобу можливі лише за умови злагоджених дій дільничних лікарів, гастроентерологів поліклініки та стаціонарів. Цих злагоджених дій сьогодні майже нема, і це – головна причина невдач в застосуванні нових прийнятих практично у всьому світі , методів лікування хворих на ускладнену виразкову хворобу.

  • Ми впевнені, що самі клініцисти гастроентерологи невзмозі прослідкувати за віддаленими наслідками лікування хворого в стаціонарі, а терапевти в поліклініках не вважають за необхідне в потрібний час викликати хворого для обстеження і можливого амбулаторного лікування. А самі хворі з’являються до лікаря лише тоді, коли хвороба дошкуляє їм так, що потрібна лікарська допомога. Для цього і було свого часу створено диспансерну форму обслуговування таких груп хворих.



Наші погляди на проблеми зводяться до того, що поки в системі допомоги хворим із виразковою хворобою не буде застосовано диспансерні форми, жодні зусилля хірургів, гастроентерологів, терапевтів, дільничних лікарів поліклініки не вирішать цю не тільки медичну, але й соціальну проблему.

  • Наші погляди на проблеми зводяться до того, що поки в системі допомоги хворим із виразковою хворобою не буде застосовано диспансерні форми, жодні зусилля хірургів, гастроентерологів, терапевтів, дільничних лікарів поліклініки не вирішать цю не тільки медичну, але й соціальну проблему.



КРИТЕРІЇ ОЦІНКИ РИЗИКУ ЗАХВОРЮВАННЯ

  • Нами розроблена класифікація зростаючих ступенів ризику основного захворювання стосовно виразкової хвороби.

  • Ступені ризику основного хірургічного захворювання

  • 1. Хронічне неускладнене захворювання із сприятливим прогнозом;

  • 1.1. Виразкова деформація цибулини дванадцятипалої

  • кишки без явищі стенозування з вираженим больовим

  • синдромом.

  • 2. Хронічні неускладнені захворювання з невизначеним прогнозом:

  • 2.1. Неускладнені виразки з частими (3-4) рецидивами в рік,

  • незалежно від тривалості виразкового анамнезу;

  • 2.2. Неускладнені виразки, що не заживають протягом 6-8

  • тижнів при консервативному лікуванні;

  • 2.3. Неускладнені виразки з щорічними рецидивами

  • захворювання впродовж 3-5 років.

  • 3. Гострі неускладнені захворювання з імовірно поганим прогнозом:

  • 3.1. Гострі активні неускладнені виразки з різко вираженим

  • больовим синдромом.



КРИТЕРІЇ ОЦІНКИ РИЗИКУ ЗАХВОРЮВАННЯ (продовження)

  • 4. Хронічні ускладнені захворювання з імовірно поганим прогнозом:

  • 4.1. Пенетруючі кальозні виразки;

  • 4.2. Виразкові пілородуоденальні стенози;

  • 4.3. Виразки з кровотечею в анамнезі;

  • 4.4. Рецидив виразки після перенесеного раніше ушивання пер-форативного отвору.

  • 5. Гострі ускладнені захворювання з безумовно поганим прогнозом:

  • 5.1. Проривні виразки;

  • 5.2. Гострі профузні гастродуоденальні кровотечі виразкової етіології, що продовжуються не дивлячись на проведення інтенсивної гемостатической терапії.

  • 6. Злоякісні новоутворення:

  • 6.1. Малігнізація виразки.

  • 7. Хронічні або гострі ускладнені захворювання у стадії декомпенсації, що підлягають попереднім інтенсивним реанімаційним заходам:

  • 7.1. Декомпенсованний виразковий стеноз вихідного відділу шлунку з явищами хлорипривної тетанії і різким виснаженням з порушенням водно-електролітного обміну;

  • 7.2. Печінково-ниркова недостатність на грунті несвоєчасно-діагностованої перфорації виразки з гострим розлитим перитонітом.



ХРОНІЧНІ УСКЛАДНЕННЯ ВИРАЗКОВОЇ ХВОРОБИ ШЛУНКА І ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ ІЗ ВІРОГІДНО НЕСПРИЯТЛИВИМ ПРОГНОЗОМ

  • 1. Рецидив виразки після зашиванння проривного отвору;

  • 2. Субкомпенсований стеноз виходу із шлунка;

  • 3. Перший-третій тип виразок шлунка (за Джонсоном);

  • 4. Виразка шлунка і 12-палої кишки із рецидивними кровотечами в анамнезі;

  • 5. Пенетруючі кальозні виразки шлунка і дванадцятипалої кишки в поєднанні із стенозом і кровотечами в анамнезі;

  • 6. Неускладнена виразка із трьома-чотирма рецидивами в рік протягом останніх 3-5 років.



Диспансерні групи



ДЕ ПРОВОДИТИ РЕАБІЛІТАЦІЮ ХВОРИХ ПІСЛЯ ОПЕРАЦІЙНОГО ЛІКУВАННЯ?

  • І варіант – хірургічний стаціонар

  • санаторій-профілакторій сімейний лікар

  • ІІ варіант – хірургічний стаціонар

  • гастроентерологічне відділення

  • сімейний лікар

  • ІІІ варіант – хірургічний стаціонар

  • гастроентерологічне відділення санаторій-профілакторій сімейний лікар



КРИТЕРІЇ ЕФЕКТИВНОСТІ КОМПЛЕКСНОГО ЛІКУВАННЯ ТА ЯКОСТІ ЖИТТЯ ХВОРИХ НА ВИРАЗКОВУ ХВОРОБУ за даними ВОЗ

  • фізичні (сила, енергія, біль, дискомфорт, сон, відпочинок, стомленість);

  • психологічні (позитвні емоції, концентрація думки, зовнішній вигляд, негативні переживання);

  • рівень самостійності (працездатність, залежність від ліків та лікування);

  • суспільна активність (особисті взаємовідносини, суспільна цінність суб’єкта, сексуальна активність)

  • оточуюче середовище (благополуччя, безпека, доступність та якість медичного та соціального забезпечення);

  • духовність (релігія, особисті переконання)



“Легко йти правильно за тим, хто правильно йде попереду”

  • “Легко йти правильно за тим, хто правильно йде попереду”

  • Я. Коменський



Схожі:

Терези шея проблеми консервативного лікування виразкової хвороби iconТерези шея проблеми консервативного лікування виразкової хвороби
Медикаментна ваготомія призводить до нетривалого позитивного ефекту і часто супроводжується побічними ефектами
Терези шея проблеми консервативного лікування виразкової хвороби iconДієтотерапія у лікуванні І профілактиці хронічних гастритів І виразкової хвороби лектор к мед н. Шульгай О. М
Харчування та виникнення захворювань органів травної системи (хронічного гастриту, виразкової хвороби)
Терези шея проблеми консервативного лікування виразкової хвороби iconХірургія шлунку, дпк. Пгр та пв синдроми. План лекції Етіопатогенез виразкової хвороби
До етіологічних чинників виразкової хвороби відносять наступні: 1 генетичні; 2 аліментарні; 3 нервово-психічні; 4 медикаментозні;...
Терези шея проблеми консервативного лікування виразкової хвороби iconСучасні підходи до лікування виразкової хвороби
Наріжним каменем у лікуванні всіх виразок шлунка І дпк є повна ерадикація H. pylori та антисекреторна терапія
Терези шея проблеми консервативного лікування виразкової хвороби iconСучасні погляди на діагностику і лікування виразкової хвороби
Наріжним каменем у лікуванні всіх виразок шлунка І дпк є повна ерадикація H. pylori та антисекреторна терапія
Терези шея проблеми консервативного лікування виразкової хвороби iconПептична виразка сучасні підходи до лікування виразкової хвороби
Наріжним каменем у лікуванні всіх виразок шлунка І дпк є повна ерадикація H. pylori та антисекреторна терапія
Терези шея проблеми консервативного лікування виразкової хвороби icon1. Діагностичні критерії бронхоектатичної хвороби легень та принципи лікування. Діагностичні критерії бронхоектатичної хвороби легень та принципи лікування
Діагностичні критерії абсцесу та гангрени легень, принципи консервативного лікування
Терези шея проблеми консервативного лікування виразкової хвороби iconСучасні підходи до лікування виразкової хвороби Доцент кафедри терапії І сімейної медицини фпо
...
Терези шея проблеми консервативного лікування виразкової хвороби iconПоступове зниження зору: Спазмакомодації, Прогресуюча міопія. Профілактика, методи хірургічного та консервативного лікування. Пресбіопія.
Поступове зниження зору: Спазмакомодації, Прогресуюча міопія. Профілактика, методи хірургічного та консервативного лікування. Пресбіопія....
Терези шея проблеми консервативного лікування виразкової хвороби iconЛекція №11 Проблеми і підходи до створення аналогів природних біологічно активних сполук к. фарм н. Поляк О. Б
Не дивлячись на велику кількість лікарських засобів, які застосовують в теперішній час в хіміотерапії, необхідно шукати нові сполуки...

Додайте кнопку на своєму сайті:
dok.znaimo.com.ua


База даних захищена авторським правом ©dok.znaimo.com.ua 2013
звернутися до адміністрації
dok.znaimo.com.ua
Головна сторінка