Актуальні питання гострої ревматичної лихоманки у дітей О. Р. Боярчук




НазваАктуальні питання гострої ревматичної лихоманки у дітей О. Р. Боярчук
Дата конвертації17.03.2013
Розмір445 b.
ТипПрезентации


Актуальні питання гострої ревматичної лихоманки у дітей

  • О.Р.Боярчук

  • Кафедра педіатрії ФПО ТДМУ


Клінічний випадок:

  • Хлопчик М., 7 років.

  • Скарги на болі в колінних, плечових та ліктьових суглобах, припухлість ліктьових суглобів, обмеження рухів в даних суглобах; болі в животі.

  • Анамнез хвороби:

  • - хворіє протягом 3-х тижнів, коли відмітили підйом температури до 40°С;

  • - за 2 тижні до появи даної симптоматики – ангіна (отримував флемоксин 5 днів, інгаліпт, жарознижуючі).

  • Ваші міркування?



Через тиждень від початку хвороби – на фоні фебрильної температури - біль в животі. Ваші дії?



Консультація хірурга – гостру хірургічну патологію виключено. УЗД – явища дискінезії жовчних шляхів. Запідозрено глистну інвазію.



На 10-ий день від початку хвороби обстежувався в центрі “Здоров‘я” м.Рівне. Виставлено діагноз: Бактеріальний ендокардит? Гельмінтоз. Стрептококова інфекція. Лікування – ворміл. Консультований ревматологом: призначено ЕхоКС, в лікуванні - німулід.



На 12-ий день – болі в колінних суглобах, порушення ходи. ЗАК: Hb – 97 г/л, лейк. – 4,8 тис., ШОЕ – 40 мм/год. Гострофазові показники: серомукоїд – 0,205, СРБ ++++, АСЛ-0 – 550. ЕхоКС- явища регургітації та мітральному клапані. Ваш діагноз?



Діагноз:

  • Гостра ревматична лихоманка: кардит, поліартрит. НК І ст.(ФК І).

  • Дискінезія жовчовивідних шляхів за гіпокінетичним типом. Дефіцитна анемія І ст. Ентеробіоз.



Ревматизм:

  • Гостра ревматична лихоманка (шифр 100-102);

  • Хронічна ревматична хвороба серця (шифр 105-109).



в індустріально розвинутих країнах – 0,001-0,005 %,

  • в індустріально розвинутих країнах – 0,001-0,005 %,

  • в країнах, що розвиваються – 0,1-0,15 %;

  • в Україні – 0,003 % (2009 р.).

  • Гіпердіагностика ревматизму

  • складає до 70 % у дорослих та до 40 % у дітей.



Актуальність:

  • Поширеність в 2009 році в Тернопільській обл.:

  • ГРЛ – 31,8 на 100 тис. дорослого нас.

  • 16,1 по Україні;

  • ХРХС – 892,6 на 100 тис.дор.нас.

  • 509,4 по Україні.

  • Ревматичні вади серця – найчастіша причина летальності від ССЗ у віці до 35 р.;

  • Поширеність БГСА-інфекцій серед школярів перевищує 30 %.



Гостра ревматична лихоманка -

  • системне запальне захворювання сполучної тканини з переважною локалізацією процесу в серцево-судинній системі, що розвивається у зв‘язку з гострою стрептококовою інфекцією (стрептокок групи А) у схильних до нього осіб (7-15 років).





В 1925-1959 роках ревматизм був найчастішою причиною смерті дітей та підлітків та домінуючим фактором захворювань серця в осіб до 40 років. - До 70-х років минулого століття рівень захворюваності у високорозвинутих країнах вдалося звести нанівець. - В 1986 році – масові спалахи ревматизму в США, Швейцарії серед дітей із досить забезпечених сімей. - За прогнозами російського вченого В. Бєлякова (1996), у першій половині ХХІ ст. стрептококова інфекція, відповідно до біологічних законів життєдіяльності, "повинна проявити свою міць так, як це було на початку ХХ ст. "



Особливості перебігу ревматичної гарячки в сучасних умовах:

  • Відносна стабілізація захворюваності в більшості країнах;

  • Малосимптомність та моноорганність ураження;

  • Збільшення випадків латентного перебігу хвороби;

  • Тенденція до збільшення випадків хвороби в більш старшому віці (20-30 років);

  • Зменшення частоти ураження клапанів серця.



Повторна ревматична гарячка – новий епізод ГРГ, а не рецидив першої. Вона проявляється переважно кардитом (вальвулітом мітрального або аортального клапана), рідше-одночасно кардитом і поліартритом, значно рідше – хореєю. Хронічна ревматична хвороба серця– захворювання, яке характеризується ураженням клапанів серця у вигляді постзапального крайового фіброзу клапанних стулок чи вади серця, яка сформувалася після перенесеної ГРЛ.



ЕТІОПАТОГЕНЕТИЧНІ АСПЕКТИ РЕВМАТИЧНОЇ ЛИХОМАНКИ

  • Причинний фактор – β-гемолітичний стрептокок групи А певного серотипу.

  • При попаданні “ревматогенного” штаму стрептококу шанс захворіти мають 3 із 100 людей.

  • В 1978 році на зміну інфекційно-алергічній сформульована токсико-імунна гіпотеза, яка на сьогодні є домінуючою.



Стрептокок  лімфоїдна тканина глотки  ангіна, фарингіт  вироблення антитіл на токсин стрептококу  перехресна реакція -антитіла (із-за певної біологічної та хімічної спорідненості деяких елементів стрептокока і сполучної тканини суглобів і серця) починають атакувати тканини господаря  системна дезорганізація сполучної тканини.



Клінічна класифікація гострої ревматичної гарячки Асоціації ревматологів України, 2006 (враховані рекомендації Інституту ревматології РАМН, 2003)



Класифікація СН Нью-Йоркської серцевої асоціації (NYHA)

  •  Class I: Асимптоматична –можна виконувати звичайну роботу без обмежень;

  • Class II: Помірна симптоматика – задишка і недомагання після помірної активності (підняття на другий поверх ).

  • Class III: Задишка і недомагання навіть при незначному навантаженні (ходьба по будинку, піднімання на пів поверха).

  • Class IV: Задишка, недомагання, виснаження навіть коли тільки сів чи ліг в ліжко. Комфорт лише при відпочинку. Деякі симптоми навіть в спокої.



Критерії Киселя-Джонса для діагностики ГРЛ (в модифікації АРР, 2003)



Наявність 2 великих критеріїв і ознак перенесеної стрептококової інфекції або 1 великого, 2 малих і ознак перенесеної стрептококової інфекції дозволяє поставити діагноз ревматичної лихоманки.



Кардит:

  • Розширення меж серця;

  • Ослаблення тонів серця;

  • Ознаки серцевої недостатності:

  • тахікардія, задишка;

  • Симптоми ревматичного вальвуліту (частіше мітрального, рідше аортального клапану) – органічний систолічний шум на верхівці.

  • При відсутності вальвуліту ревматичну природу міоперикардиту слід трактувати з великою обережністю.



Артрит:

  • Мігруючий поліартрит;

  • Ураження великих та середніх суглобів;

  • Доброякісний перебіг;

  • Добра відповідь на протизапальну терапію;

  • Швидка повна регресія запальних змін під впливом терапії.



Ревматична хорея: - переважно у дівчаток, - вік від 6 до 15 років

  • Хореїчні гіперкінези;

  • М‘язова гіпотонія (аж до дряблості м ‘язів з імітацією паралічів);

  • Розлади статики і координації;

  • Судинна дистонія;

  • Психоемоційні порушення (нестійкість настрою, подразливість, плаксивість і т.д.).



Характерні симптоми:

  • Симптом Черні – втягування епігастральної ділянки на вдосі;

  • Симптом Філатова – неможливість одночасного закриття очей і висовування язика;

  • Симптом “в‘ялих плечей” – при піднятті хворого попід пахи голова глибоко занурюється у плечі;

  • Симптом “хореїчної кисті” – згинання в променево-зап‘ястковому і розгинання в п‘ястково-фалангових і міжфалангових суглобах витягнутої вперед руки;

  • Симптом Гордона – затримка згинання гомілки при викликанні колінного рефлексу внаслідок тонічної напруги m.quadriceps.

  • Підвищення сухожилкових рефлексів, клонус ступень.



Кільцеподібна еритема:

  • Блідо-рожеві кільцеподібні висипання діаметром до 5-10 см;

  • Локалізація – тулуб, проксимальні відділи кінцівок (але не обличчя!);

  • Транзиторний мігруючий характер;

  • Не підвищуються над рівнем шкіри, не супроводжуються свербіжем чи індурацією,

  • Бліднуть при написканні;

  • Швидко регресують без

  • залишкових проявів.



Диф. діагностика кільцеподібної та вузлуватої еритеми





Підшкірні ревматичні вузлики

  • Круглі, щільні, малорухомі, неболючі;

  • Локалізація – розгинальна поверхня суглобів, остисті відростки хребців, потилична ділянка;

  • Цикл зворотнього розвитку – до 1 міс.



КЛІНІЧНИЙ ВИПАДОК 2:

  • Дівчина, 16 років поступила в стаціонар на 5-ий день захворювання.

  • Скарги: біль в горлі при ковтанні, висипання на шкірі, підвищення температури тіла до 40°С.

  • Захворювання почалося з фебрильної температури, висипу на шкірі тулуба та обличчі типу кропив‘янки.

  • Про яке захворювання можна думати?



На наступний день – біль у горлі. Виставлено діагноз: Фолікулярна ангіна. Призначено макроліди, десенсибілізуючі, антипіретики. Ефекту від лікування не було . Направлена в стаціонар. При поступленні: Гіпертермічний синдром; Екзантема: рясна дрібноточкова висипка з тенденцією до злиття на тулубі, внизу живота, на бокових поверхнях, в природних складках. Мигдалики яскраво гіперемовані, вкриті нашаруваннями сірого кольору, які легко знімаються. ЗАК: Лейкоцитоз (10,8 тис.), зсув лейкоформули вліво (13 % паличкоядерних). Діагноз?



Діагноз: Скарлатина типова, середньої тяжкості.

  • Призначено:

  • цефалоспорини в/в,

  • дезінтоксикаційна терапія (в/в),

  • десенсибілізуючі,

  • місцева терапія.



На 4-ий день перебування в стаціонарі – на шкірі гомілок з‘явилися червоні болючі вузли 2 на 3 см. Ліва межа серця – 1 см вліво від середньоключичної лінії, тони серця ослаблені, ніжний систолічний шум в V точці. Гострофазові показники: серомукоїд – 0,4, СРБ ++, сіалова кислота – 260, АСЛ 0- 250. Ваші міркування в даній ситуації:



ХРОНІЧНА РЕВМАТИЧНА ХВОРОБА СЕРЦЯ



Клінічний випадок 3.

  • Дівчинка В., 17 років.

  • Скарги на болі в ділянці серця колючого характеру, голодний біль в епігастрії, відрижку кислим вмістом, головний біль.

  • Анамнез хвороби: в 6-тирічному віці (1996р.) -гостра ревматична лихоманка: ендокардит, артрит.

  • Біцилінопрофілактика не проводилася із-за алергічних проявів.

  • Періодично (через 2, 6 та 7 років від початку хвороби) – зміни в гострофазових показниках.

  • На “Д” обліку з приводу хронічного тонзиліту.



ЗАК, гострофазові показники – без особливостей. Мазок з зіву на флору – виділено Str.viridans – масивний ріст, Str.haemolyticus- помірний ріст. ДоплерЕхоКС – ущільнення комісуральних поверхонь стулок АК, пролапс ІІ ст. ущільнених та потовщених стулок МК з регургітацією патологічного характеру, що потребує виключення в динаміці недостатності МК. Нерізке розширення ЛП. Ваші міркування?



Діагноз:

  • Хронічна ревматична хвороба серця: післязапальний краєвий фіброз стулок аортального клапана та мітрального клапана з регургітацією, НК І (ФК І).

  • Хронічний тонзиліт. Пролапс мітрального клапана ІІ ст.



Клінічний випадок 4.

  • Дівчинка Л., 15 років поступила на стаціонарне лікування з діагнозом: дискінезія жовчовивідних шляхів.

  • Скарги :

  • болі в правому підребер'ї, які виникають при фізичному навантаженні чи після погрішностей в дієті,

  • періодичну нудоту,

  • зрідка біль голови,

  • посилене серцебиття,

  • підвищену тривожність.



Анамнез:

  • Протягом 3-х років на д/о з приводу дискінезії жовчовивідних шляхів. 2 роки тому методом ПЛР діагностовано хронічний вірусний гепатит В.

  • Дівчинка від І вагітності, яка перебігала на тлі гестозу, передчасних пологів, з двійні. Маса при народженні 1800 г. У мами вроджена аномалія сечового міхура, нейро-циркуляторна дистонія.



Об‘єктивно:

  • Блідість шкірних покривів, «тіні» під очима, «судинні зірочки» на правій китиці, істеричність склер.

  • Язик обкладений густою сірою осугою.

  • Межі серця відповідають віковій нормі. ЧСС – 98 за хвилину. АТ – 120/70 мм рт.ст. Діяльність серця ритмічна, тахікардія, тони звучні, систолічний шум на верхівці та в V точці.

  • Живіт м'який, чутливий при пальпації в правому підребер'ї. Печінка виступає з-під краю правої реберної дуги на 2-2,5 см, помірно щільна. Позитивні міхурові симптоми Ортнера, Кера.



Обстеження:

  • ЗАК: лейкоцити – 11,8 тис.,

  • Гострофазові показники: серомукоїд – 0,72 од., СРБ -, АСЛ-О – 250 од., сіалові кислоти – 210.

  • Мазок із зіву на флору– виділено Str.viridans– ріст помірний, Str.haemolyticus – ріст помірний, Neisseria flava – поодинокі колонії.

  • ЕКГ: Ознаки перевантаження лівого та правого шлуночка. Феномен передчасного збудження шлуночків. Неповна блокада правої ніжки пучка Гіса.



Ехокардіографія:

  • Мітральний клапан: передня стулка незначно потовщена, у діастолу деформована у вигляді хокейної ключки (ревматична деформація), незначний пролапс передньої стулки у А2 сегменті біля 4 мм. Профіль трансмітрального потоку нормальний. Легка мітральна регургітація із ділянки передньо-латеральної комісури, ексцентричний потік протяжністю (++) спрямований постеромедіально. Додаткова хорда в порожнині лівого шлуночка.

  • Висновок: Морфометричні показники в межах норми. Пролапс мітрального клапана І ступеня. Ознаки перенесеного (правдоподібно, латентно) ревматичного ураження мітрального клапана із легкою недостатністю. Нормальна площа мітрального отвору. Аномальна хорда в порожнині лівого шлуночка.



Діагноз:

  • Хронічна ревматична хвороба серця, активна стадія, активність І ступеня, недостатність мітрального клапана легкого ступеня. СН І ст. (ФК І). Аномальна хорда в порожнині лівого шлуночка. Хронічний вірусний гепатит В, неактивна фаза.



Приклади формулювання діагнозів:

  • Гостра ревматична лихоманка: кардит (мітральний вальвуліт), поліартрит, НК І (ФК І).

  • Повторна ревматична лихоманка: кардит, поєднана мітральна вада серця, НК ІІА (ФК ІІ).

  • Хронічна ревматична хвороба серця: післязапальний краєвий фіброз стулок мітрального клапана, НК 0 (ФК 0).

  • Хронічна ревматична хвороба серця: комбінована мітрально-аортальна вада серця, НК ІІ Б (ФК ІІІ).



Диференційна діагностика:

  • Неревматичні кардити;

  • Вторинні кардіоміопатії;

  • Ідіопатичний пролапс МК, інші прояви синдрому дисплазії сполучної тканини.

  • Вегетативні дисфункції.

  • Реактивний артрит;

  • Ревматоїдний артрит;

  • Ураження суглобів при інших системних захворюваннях сполучної тканини.

  • Хронічна ЕБВІ.



Неревматичний кардит:

  • скорочений або відсутній латентний період між

  • інфекцією і проявами міокардиту

  • поступовий розвиток хвороби без виражених ознак активності запального процесу

  • дисоціація між вираженістю кардиту і “скупими” лабораторними даними

  • домінування скарг кардіального характеру

  • (кардіалгії, серцебиття задишка), їх постійність, резистетнтність до судинних і анальгетичних препаратів

  • повільна динаміка на фоні протизапальної терапії

  • наявність змін ЕКГ(100%) і порушень ритму (20%)



Вегетативні дисфункції:

  • РЕСПІРАТОРНІ СКАРГИ:

  • “дихання із зітханням”, “нездатність” зробити глибокий вдих, незадоволеність повнотою вдиху, відчуття ядухи, задишка.

  • СЕРЦЕВІ СКАРГИ:

  • серцебиття, кардіалгії, дискомфорт.

  • АСТЕНІЯ:

  • підвищена нервова збудливість, головокружіння, знепритомнення,

  • дискомфорт в натовпі,

  • немотивована загальна слабкість



Постстрептококовий реактивний артрит

  • Ретроспективне кагортне дослідження хворих з ГРЛ та ПСРА – Ізраїль (1996-2005)

  • Проаналізовано 68 хворих з ГРЛ та 159 – з ПСРА із 7 медичних центрів.

  • Було підтверджено, що ГРЛ та ПСРА – два різних захворювання.

  • (J. Pediatr., 2008; № 153).





PANDAS-синдром.

  • Обсесивно-компульсивні розлади (нав‘язливі думки + нав‘язливі рухи);

  • Дебют хвороби в препубертатному віці (до 12 років);

  • Гострий початок та переймоподібний перебіг;

  • Зв‘язок із стрептококовою інфекцією;

  • Неврологічні відхилення (гіпермоторика, гіперкінези);

  • Швидкий регрес симптоматики.



ЛІКУВАННЯ ГОСТРОЇ РЕВМАТИЧНОЇ ЛИХОМАНКИ

  • 1-ий етап – стаціонар

  • Госпіталізація всіх дітей;

  • Ліжковий режим протягом перших 2-3-х тижнів захворювання;

  • Дієта з обмеженням солі та рідини, збагачена продуктами, що містять калій, магній, вітаміни.



Етіотропна терапія:

  • Бензилпеніцилін у добовій дозі 1500000- 4000000 ОД у дітей старшого віку і підлітків та 600 000 – 1 000 000 ОД у дітей молодшого віку протягом 10-14 діб з переходом на пролонговані форми.

  • Біцилін-5 1 500 000 ОД для підлітків і 400 000 – 600 000 ОД для дітей до 12 р. 1 раз на 2 тижні;

  • Бензатин бензилпеніцилін (ретарпен, екстенцилін) – 600 000 - 800 000 ОД дітям та 1 500 000 – 2 400 000 ОД підліткам в/м кожні 2 тижні.

  • При алергічних реакціях на препарати пеніциліну показано призначення макролідів.



Патогенетична терапія:

  • Нестероїдні протизапальні засоби

  • (курс лікування 1—1,5 міс, за необхідності 3—5 міс)

  • Ацетилсаліцилова кислота 0,2 г/кг/добу, не більше 1-2 г для дітей до 12 р. в 3-4 прийоми, підліткам – 3-4 г на добу;

  • Індометацин, диклофенак натрію – 2-3 мг/кг/ добу;

  • Німесулід – 5 мг/кг/добу (після 12 років).

  • При тяжкому кардиті – стероїди –преднізолон 1-2 мг/кг/добу в 3 прийоми – 2-3 тижні з поступовою відміною та послідуючим переходом на аспірин.



Лікування хореї:

  • Спокій, тишина;

  • Фенобарбітал за показами;

  • Препарати брому;

  • Інші засоби за призначенням невролога.



2-ий етап – направлення в спеціалізований ревматологічний санаторій або в поліклініку для продовження лікування, яке розпочато в поліклініці. 3-тій етап – диспансерне спостереження та профілактичні заходи.



ВТОРИННА ПРОФІЛАКТИКА:

  • Регулярне введення пролонгованих пеніцилінів – біциліну-5 або

  • бензатин-бензилпеніциліну.

  • При алергії на пеніцилін– макроліди

  • по 10 днів кожного місяця.

  • Діти, що перенесли ГРЛ без кардиту безперервна біцилінопрофілактика здійснюється до 18 років;

  • При наявності кардиту – до 25 років;

  • При сформованій ваді серця – пожиттєво.



Сезонна профілактика – не проводиться! Поточна профілактика – розглядається ВООЗ в контексті профілактики інфекційного ендокардиту з відповідними схемами антибактеріальної терапії.



Первинна профілактика:

  • Антимікробна терапія гострої та хронічно-рецидивуючої інфекції верхніх дихальних шляхів (тонзиліт, фарингіт), викликаної -гемолітичним стрептококом А;

  • Правильний фізичний розвиток дитини;

  • Загартовування з перших місяців життя;

  • Повноцінне харчування;

  • Комплекс санітарно-гігієнічних заходів, які знижують можливість стрептококового інфікування дітей.



Дякую за увагу !



Додати документ в свій блог або на сайт

Схожі:

Актуальні питання гострої ревматичної лихоманки у дітей О. Р. Боярчук iconЄ. Ф. Бузько Актуальні питання діагностики, терапії і профілактики дифтерії у дітей
Ф. Бузько Актуальні питання діагностики, терапії і профілактики дифтерії у дітей

Актуальні питання гострої ревматичної лихоманки у дітей О. Р. Боярчук iconАктуальні питання діагностики, терапії і профілактики дифтерії у дітей Актуальність
Планова вакцинація з 1960 р за 5-6 років захворюваність знизилась до спорадичних випадків

Актуальні питання гострої ревматичної лихоманки у дітей О. Р. Боярчук iconАктуальні питання клініки, діагностики і лікування пієлонефриту у дітей. Доцент Бузько Є. Ф
Пієлонефритнеспецифічне мікробно-запальне захворювання нирок з переважним залученням в патологічний процес чашково-мискової системи...

Актуальні питання гострої ревматичної лихоманки у дітей О. Р. Боярчук iconАктуальні проблеми хронічної гастродуоденальної патології у дітей актуальність: І поширеність

Актуальні питання гострої ревматичної лихоманки у дітей О. Р. Боярчук iconДиференційна діагностика суглобового синдрому у дітей О. Р. Боярчук
З приводу різних хвороб кістково-м‘язової системи щороку в Україні госпіталізується біля 6 людей

Актуальні питання гострої ревматичної лихоманки у дітей О. Р. Боярчук iconКлас Павукоподібні (Arachnoidea). Кліщі збудники хвороб. Царство: Тварини (Animalia)
Собачий кліщ переносник збудників туляремії, весняно-літнього енцефаліту, шотландського енцефаліту, омської геморагічної лихоманки....

Актуальні питання гострої ревматичної лихоманки у дітей О. Р. Боярчук iconПеринатальні ураження нервової системи у дітей боярчук О. Р
Будь-які захворювання матері під час вагітності (в тому числі анемія, токсикоз, грві)

Актуальні питання гострої ревматичної лихоманки у дітей О. Р. Боярчук iconПротидія торгівлі людьми, запобігання домашньому насильству, дотримання прав жінок та гендерної рівності: здобутки, проблеми, стереотипи, актуальні питання

Актуальні питання гострої ревматичної лихоманки у дітей О. Р. Боярчук iconСерцево-судинна недостатність у дітей о. Р. Боярчук
Непритомність -раптова, короткочасна страта свідомості, зумовлена гострим малокрів′ям головного мозку внаслідок психогенного чи рефлекторного...

Актуальні питання гострої ревматичної лихоманки у дітей О. Р. Боярчук icon1. Визначення поняття гострої печінкової недостатності Визначення поняття гострої печінкової недостатності
Це стан, при якому виникає невідповідність між потре6ами організму та можливостями печінки у задоволенні цих потреб


Додайте кнопку на своєму сайті:
dok.znaimo.com.ua


База даних захищена авторським правом ©dok.znaimo.com.ua 2013
звернутися до адміністрації
dok.znaimo.com.ua
Головна сторінка