Гострі захворювання нирок Гломерулонефрити Доц. Мартинюк Л. П


НазваГострі захворювання нирок Гломерулонефрити Доц. Мартинюк Л. П
Дата конвертації23.03.2013
Розмір445 b.
ТипПрезентации


Гострі захворювання нирок


Гломерулонефрити

  • Доц. Мартинюк Л.П.



Гломерулонефрит -

  • двобічне імуноопосередковане захворювання нирок з переважним ураженням ниркових клубочків та залученням до патологічного процесу ниркових канальців, інтерстиціальної тканини та судин.



Епідеміологія

  • Гострий гломерулонефрит (ГГн) частіше розвивається у дітей 3 – 7 років та дорослих 20 – 40 років.

  • Чоловіки хворіють у 2 – 3 рази частіше від жінок

  • Захворюваність на хронічний гломерулонефрит (ХГн) становить 3,5 – 8, 8 випадків на 100 000 населення

  • ХГн зустрічається у 2- 4 рази частіше від ГГн.

  • Складає 1 – 2 % всіх терапевтичних хворих.



Клінічна класифікація гломерулонефриту (Л.А.Пиріг, 1995)



Гістологічна класифікація (В.В.Сєров та співавт., 1983)

  • 1. Мінімальні зміни (ліпоїдний нефроз).

  • 2. Проліферативний ГН.

  • 3. Мезангіопроліферативний ГН.

  • 4. Мезангіокапілярний ГН (мембранозно – проліферативний ГН).

  • 5. Мембранозний ГН.

  • 6. Фокально – сегментарний гломерулосклероз (гіаліноз).

  • 7. Фібропластичний ГН.

  • 8. Швидкопрогресуючий ГН (І або ІІ типу).



Чинники та сприяючі фактори ГГн

  • β-гемолітичний стрептокок групи А (штами 1,4, 8,12,49);

  • Інфекційно – імунні фактори (віруси, рикетсії, мікоплазми);

  • Неінфекційно – імунні чинники (введення вакцин, сироваток; хім. та лікарські засоби, отрути комах, тощо)



Патогенез гломерулонефриту

  • Розрізняють два основних механізми розвитку ГГН:

  • а) аутоімунний (утворення в організмі антитіл до базальної мембрани капілярів клубочків, в яких виникає реакція антиген-антитіло);

  • б) імунно-комплексний (фіксація в капілярах клубочків комплексу антиген-антитіло).



Клінічна класифікація гострого гломерулонефриту (Л.А.Пиріг, 1995)

  • Варіант:

  • Сечовий синдром

  • Нефротичний синдром

  • Додаткова характеристика:

  • Затяжний перебіг

  • Гематуричний компонент

  • Гістологічна класифікація ГГн

  • (В.В.Сєров та співавт., 1983)

  • Проліферативний ГН.



Клінічні прояви гострого гломерулонефриту

  • Типова клінічна картина зустрічається рідко.

  • Симптоми з’являються гостро через 1 – 4 тижні після перенесеної стрептококової інфекції:

  • загальноінтоксикаційні прояви (слабість, зниження апетиту);

  • набряки (на обличчі, ногах, тулубі, інколи супроводжуються асцитом, гідротораксом, гідроперикардом);

  • артеріальна гіпертензія (хворі скаржаться на головний біль);

  • ознаки лівошлуночкової недостатності (ортопное, тахіппное, тахікардія, роширення меж серця);

  • зменшення діурезу;

  • ознаки гострої ниркової недостатності;

  • зміна кольору сечі (колір кави або “м’ясних помиїв”);

  • зміни на очному дні (звуження артерій, розширення вен, крапкові крововиливи при стійкій гіпертензії);

  • приступи еклампсії (пов’язані із набряком мозку та гіпертензією).





Лабораторна діагностика ГГн

  • Загальний аналіз сечі (протеїнурія від 1 до 16 – 30 г/л, тривалістю 2- 8 тижнів; еритроцит – або гематурія, спочатку виражена та поступово через декілька днів зменшується; циліндрурія).

  • Проба Нечипоренка (кількість еритроцитів понад 50 000 в 1 мл сечі визначається як гематуричний компонент).

  • Загальний аналіз крові (легка анемія (за рахунок гідремії), помірний лейкоцитоз, еозинофілія, лімфоцитоз, прискорення ШОЕ до 20 – 50 мм/год).

  • Біохімічний аналіз крові (гіпопротеїнемія (60 г/л і нижче), диспротеїнемія, зростання титру антистрептококових антитіл, поява С-реактивного білка, незначна гіперліпідемія, гіперхолестеринемія, а на фоні олігурії підвищення рівня креатиніну і сечовини)



  • Вперше виникла тріада:

  • поява еритроцитурії, протеїнурії у поєднанні з набряками або артеріальною гіпертензією через 1 – 4 тижні після стрептококової чи іншої інфекції є характерним діагностичним критерієм гострого гломерулонефриту



Інструментальна діагностика

  • Біопсія нирок з наступним патоморфологічним дослідженням нефробіоптата (виявляють інфільтрацію ниркових клубочків нейтрофілами і моноцитами або проліферативний Гн).

  • УЗД (є неспецифічним і виявляє гладкі контури, незмінені розміри, знижену ехогенність нирок).

  • ЕКГ (при наявності артеріальної гіпертензії можуть спостерігатися ознаки перевантаження лівого шлуночка та інколи порушення ритму).



Основні синдроми

  • Сечовий синдром (зміни кількісного (олігурія, поліурія) і якісного складу сечі (протеїнурія до 3 г/добу, еритроцитурія, циліндрурія)

  • Набряковий синдром (набряки локалізуються на обличчі переважно вранці (бліді, теплі, не залишають вдавлень при натискуванні), вдень набряк обличчя зменшується, а в другій половині дня посилюються набряки ніг)

  • Гіпертензивний синдром (гіпертензія гіперкінетичного типу, частіше її рівень невисокий);

  • Нефротичний синдром (протеїнурія більше 3,5 г на добу, гіпо- та диспротеїнемія, масивні набряки, гіперхолестеринемія).

  • Нефритичний синдром (протеїнурія, циліндрурія, еритроцитурія, оліго-анурія, артеріальна гіпертензія)



Диференціальна діагностика

  • Сечовий синдром:

  • Гострий пієлонефрит

  • Загострення первинно хронічного гломерулонефриту

  • Спадковий нефрит

  • Токсичні і медикаментозні нефропатії

  • “Серцева” нирка

  • Нефротичний синдром:

  • Амілоїдоз;

  • Діабетичний гломерулосклероз

  • Колагенові нефропатії

  • Мієломна хвороба

  • Гематуричний компонент:

  • Пухлини нирок та сечовидільних шляхів;

  • Уротуберкульоз;

  • Сечокам’яна хвороба



Приклад формулювання діагнозу

  • Гострий гломерулонефрит, сечовий синдром, гематуричний компонент

  • Гострий гломерулонефрит, нефротичний синдром



Перебіг гострого гломерулонефриту

  • Сприятливий (одужання у перші 2 – 4 тижні або 2 – 3 місяці)

  • Затяжний (тривалість захворювання понад 4 місяці, повне одужання настає в 2 – 3 рази рідше)

  • Негативною прогностичною ознакою є наявність нефротичного синдрому у поєднанні із стійкою артеріальною гіпертензією

  • Перехід у хронічний гломерулонефрит (при збереженні сечового синдрому, набряків або артеріальної гіпертензії понад 12 місяців)



Ускладнення гострого гломерулонефриту

  • Еклампсія або ангіоспастична енцефалопатія

  • Гостра серцева (частіше лівошлуночкова) недостатність

  • Гостра ниркова недостатність



Лікування

  • Лікування ГГн проводиться лише в умовах спеціалізованого стаціонару

  • Режим: ліжковий протягом 2 – 4 – 6 тижнів до зникнення набряків і нормалізації тиску крові

  • Дієта № 7а.

  • Обмеження рідини

  • Овочево – фруктова дієта, з вівсяною, гречаною кашами без солі і 25 – 30 г білка на добу

  • Розширення харчового режиму після зникнення набряків, нормалізації тиску крові, зменшення протеїнурії

  • При загрозі еклампсії: режим голоду і спраги



Мета проведення медикаментозної терапії – одужання хворого

  • Антибактеріальна терапія

  • Симптоматичне лікування

  • Мембраностабілізуюча терапія

  • Патогенетична терапія



Антибактеріальна терапія

  • проводиться при наявності клінічних або лабораторних ознак присутності стрептококової (наприклад, високий титр антистрептококових антитіл в крові) або іншої інфекції в організмі.

  • Перевага надається напівсинтетичним пеніцилінам у середньотерапевтичних дозах



Симптоматична терапія

  • Набряковий синдром

  • перевагу надають петльовим діуретикам (фуросеміду (лазиксу) 40-400 мг/добу, а інколи - 1 – 2 г одноразово. Побічна дія: гіпохлоремічний алкалоз, гіпонатріемія, гіпокаліемія

  • При зниженні ефективності фуросеміду доцільно на короткий період призначити урегіт 50-200-500 мг/добу per os),

  • використовують комбінацію з тіазидними діуретиками (гіпотіазид 25-100 мг/добу).

  • Їх дію потенціює еуфілін (2,4 % 10 мл).

  • При гіпопротеїнемії призначають внутрішньовенне переливання альбуміна, плазми

  • Сечогінна терапія повинни проводитися в умовах ретельного контролю за водним режимом та водним балансом



Симптоматична терапія

  • Гіпертензивний синдром

  • Для лікування артеріальної гіпертензії показано застосування інгібіторів АПФ(А) (або блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ), петльових діуретиків, блокаторів кальцієвих каналів (недигидропіридинового ряду).

  • Якщо монотерапія артеріальної гіпертензії малоефективна використовують комбінаціїї блокаторів кальцієвих каналів або ІАПФ (або блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ) з салуретиками.

  • Не рекомендовано застосовувати готові сполуки (адельфан, трирезид), які містять фіксовані дози кількох гіпотензивних препаратів



Симптоматична терапія

  • Гематуричний компонент

  • Дицинон (етамзілат) – 2 мл 12,5 % розчин двічи на день (7 – 10 днів), а потім 0,25 – 0,5 тричі на день

  • Кварцетин – 1,0 розчинений в ½ склянки води тричі на добу

  • Аскорбінова кислота по 500 мг на добу після їди

  • Аскорутин по 1 таблетці тричі на добу

  • Рутин, тощо



Мембраностабілізуюча терапія

  • Призначається при наявності ГГн, сечового синдрому, гематуричного компоненту після призначення симптоматичної терапії

  • Унітіол (по 5 мл 5 % розчину внутрішньом’язево протягом 1 місяця)

  • Димефосфон (100 мг/кг/добу протягом місяця)

  • Амінохінолінові препарати (делагіл – 0,25 двічи на добу протягом одного місяці з наступним переходом на підтримуючу терапію протягом 5 – 12 місяців). Побічна дія:лейкопенія, переродження сітківки, алергія, диспептичні розлади

  • α-токоферол (50 мг/день – 5 – 12 місяців



Патогенетична терапія

  • Патогенетична терапія доцільна у лікуванні:

  • ГГн з сечовим синдромом через 3 – 4 тижні від початку захворювання за умови відсутності спонтанної або (частіше) під впливом симптоматичної і мембраностабілізуючої терапії позитивної динаміки клініко – лабораторних показників;

  • ГГн з нефротичним синдромом

  • Включає:

  • - глюкокортикостероїди (А);

  • - цитостатики;

  • - антикоагулянти та антиагреганти



Глюкокортикостероїди

  • призначають преднізолон в дозі 1 мг/кг маси тіла на добу протягом 4 – 6 тижнів з наступним поступовим по 2,5 мг кожні 5 – 7 днів зниженням дози і відміною препарату.

  • при високій активності патологічного процесу проводиться пульс – терапія метилпреднізолоном (метипредом, солу – медролом) щоденно по 1000 мг протягом 3 днів з наступним переходом на дозу, яку хворий отримував до пульстерапії

  • Побічна дія: ожиріння гірсутизм, вугрі, порушення менструального циклу, остеопороз, симптомокомплекс Іценко – Кушинга (зникають після закінчення терапії), гострі виразки травного тракту, гіперглікемія, геморагічний панкреатит, психічні порушення (вимагають відмінм препарату і термінових лікувальних заходів)

  • Після раптової відміни препарату можливе загострення основного захворювання



Цитостатики

  • Застосування цитостатиків (замість кортико-стероїдів, при їх неефективності або непереносимості або в різних комбінаціях з ними) дозволяє частіше досягти успіху.

  • Використовують циклофосфан (1,5 - 2 мг/кг/добу), імуран (2 - 3 мг/кг/добу), лейкеран, хлорбутин (0,2 мг/кг/добу), сандімун (циклоспорин А), мікофенолата мофетил і інші протягом 4-6 тижнів в стаціонарі і 4-6 місяців в амбулаторних умовах. Під щотижневим контролем загального аналізу крові.

  • В умовах спецалізованого стаціонару рекомендують пульс-терапію цитостатиками: в/в введення 1000-1200 мг циклофосфану 1 раз на місяць, всього проводять 5-6, іноді більше курсів.

  • Побічна дія: диспепсичні прояви, ураження статевих клітин з розвитком безпліддя, панцитопенія, геморагічний цистит, токсичний гепатит.



Антикоагулянти та антиагреганти

  • Прямі антикоагулянти (фраксипарин 0,3-0,6 мл підшкірно 1 раз на добу 10-14 днів, гепарин 5.000- 10.000 Од підшкірно 4 рази на добу протягом 1-1,5 місяця (під контролем часу зсідання крові). Відміна препарату проводиться шляхом поступового зниження дози протягом останнього тижні лікування) Побічня дія: геморрагічні та алергічні ускладнення

  • Непрямі антикоагулянти (фенілін 0,045 – 0,06/ добу протягом 1 – 2 місяців

  • Дезагреганти: курантил 200-400 мг добу, трентал 600 мг на добу 2-6 місяців).



  • За високої активності призначають 4-компонентну терапію (глюкокортикоїдами, цитостатиками, антикоагулянтами та дезагрегантами олдночасно).



Лікування еклампсії

  • Внутрішньом’язеве введення:

  • 25 % розчину магнію сульфату по 10 мл 2 – 4 рази на добу

  • 1 мл 25 % розчину аміназину

  • 10 мл 2,4 % розчину еуфіліну

  • 80 – 120 мг лазиксу

  • 30 мл 40 % розчину глюкози

  • Можлива люмбальна пункція



Апаратні методи лікування

  • Показання: неможливість застосування медикаментозної терапії в адекватних дозах.

  • Протипоказання: гемоглобін менше 80 г/л, артеріальна гіпотензія, лейкоцитопенія, тромбоцитопенія,алергія на білкові препарати, геморагічні ускладнення, виразкова хвороба.

  • Види:

  • плазмаферез

  • гемосорбція;

  • лімфосорбція.



Прогноз

  • Видужання (85 – 90 %)

  • Перехід у хронічний гломерулонефрит (10 – 15 %) з поступовим розвитком ХНН або у швидкопрогресуючий гломерулонефрит

  • Летальність невисока і пов’язана, в основному з ускладненнями (крововиливами в мозок, гострою серцевою недостатністю, тромбозами при розвитку гострої ниркової недостатності)



Чинники та сприяючі фактори хронічного гломерулонефриту

  • Гострий гломерулонефрит (який був недіагностований, невилікуваний або в силу невідомих причин хронізувався

  • В інших випадках етіологія невідома (чинниками можуть бути віруси, вакцини, фарм. препарати, органічні розчинники, алкоголь, тощо)



Патогенез ХГн

  • Розвиток хронічного гломерулонефриту зумовлений:

  • Аутоімунними механізмами

  • Неімунними механізмами: гіперкоагуляція, підвищення внутрішньосудинного згортання крові, випадіння фібрину у клубочкових капілярах, підвищення в крові концентрації кінінів, серотоніну, гістаміну, реніну, простагландинів



Клінічна класифікація гломерулонефриту (Л.А.Пиріг, 1995)



Гістологічна класифікація (В.В.Сєров та співавт., 1983)

  • Мезангіопроліферативний ГН.

  • Мезангіокапілярний ГН (мембранозно – проліферативний ГН).

  • Мембранозний ГН.

  • Фокально – сегментарний гломерулосклероз (гіаліноз).

  • Фібропластичний ГН.

  • Мінімальні зміни (ліпоїдний нефроз)



Клінічні прояви хронічного гломерулонефриту

  • залежать від варіанту та стадії захворювання.

  • Догіпертензивна стадія, сечовий синдром: скарг, як правило, немає; є лише зміни в загальному аналізі сечі.

  • Нефротичний синдром: скарги на загальну слабість, втомлюваніть, об’єктивно: набряки (як правило, масивні), дистрофічні зміни шкіри, нефротичні кризи (приступи сильного болю у животі, що супроводжуються перитонеальними симп-ми, гарячкою, зниженням діурезу, нагадують тромбоз мезентеріальних артерій, потребують негайної конс. хірурга), зниження опірності організму до інфекційних захворювань, погано лікуються інтеркурентні захворювання (фурункульоз, пневмонія, бешиха, тощо), які нерідко є причиною смерті хворого.

  • Гіпертензивна стадія: скарги на гол. біль, погіршення зору, безсоння; об’єктивно: АГ, гіпертрофія ЛШ, ознаки СН, наявність церебральних та кардіальних ускладнень.

  • Стадія хронічної нирковї недостатності: симптоми відповідно до її ступеня.



Лабораторна діагностика ХГн

  • Загальний аналіз сечі (протеїнурія до 3 г/добу при сечовому синдромі, від 3,5 до 30 - 60 г/добу - при нефротичному, в гіпертензивній стадії рівень протеїнурії дещо знижується; еритроцитурія, циліндрурія(гіалінові, зернисті, навіть восковидні при нефр. синдромі), інколи лейкоцитурія (переважно при нефр. синдромі, як ознака ураження інтерстицію).

  • Проба Нечипоренка (збільшення кількості еритроцитів (>50000 в 1 мл сечі визн. як гематуричний компонент), рідше лейк.).

  • Аналіз сечі за Зимницьким (поява ніктурії, ізостенурії в гіперт. стадії, з подальшим розвитком гіпоізостенурії, змінами добового діурезу).

  • Загальний аналіз крові (анемія, яка посилюється по мірі прогресування захворювання, прискорення ШОЕ).

  • Біохімічний аналіз крові (гіпо-, диспротеїнемія, гіперхоле-стеринемія, наростання активності трансаміназ, ЛДГ, відхилення гемостазу в бік гіперкоагуляції. При розвитку ХНН підвищення рівня креатиніну і сечовини, а також (проба Реберга – Тарєєва) зменшення клубочкової фільтрації і концентраційної функції нирок).



Інструментальна діагностика

  • Біопсія нирок з наступним патоморфологічним дослідженням нефробіоптата є золотим стандартом діагностики хронічного гломерулонефриту (виявляють мезангіо-проліферативний, мезангіокапілярний, мембранозний, лобулярний, фібропластичний Гн, фокально – сегментарний гломерулосклероз (гіаліноз)).

  • УЗД (виявляє гладкі контури, незмінені або зменшені при ХНН розміри, підвищену ехогенність нирок).

  • ЕКГ (ознаки гіпертрофії лівого шлуночка при наявності артеріальної гіпертензії та ХНН).



Особливості клініко - лабораторних проявів залежно від морфологічних змін в нирках при ХГн

  • Мезангіопроліферативний ГН – ізольований сечовий, нефротичний синдром, макро – та мікрогематурія

  • Мезангіокапілярний ГН - нефротичний синдром, ізольований сечовий синдром з гематурією, артеріальна гіпертензія

  • Мембранозний ГН – нефротичний синдром (80 %)

  • Фокально – сегментарний гломерулосклероз (гіаліноз) – нефротичний синдром, артеріальна гіпертензія

  • Фібропластичний ГН – нефротичний синдром (50 %), артеріальна гіпертензія, хронічна ниркова недостатність



Основні синдроми

  • Сечовий

  • Нефротичний

  • Гіпертензивний

  • Набряковий

  • Інтоксикаційний (при розвитку ХНН)

  • Ускладнень з боку серцево – судинної, нервової, ендокринної систем (при ХНН)



Диференціальний діагноз

  • Хронічний пієлонефрит

  • Гострий гломерулонефрит

  • Нефропатія вагітних

  • Тубуло – інтерстиціальний нефрит

  • Алкогольне ураження нирок

  • Амілоїдоз

  • Діабетична нефропатія

  • Ураження нирок при дифузних захворюваннях сполучної тканини

  • Приклад формулювання діагнозу

  • Хронічний гломерулонефрит, сечовий синдром, догіпертензивна стадія, фаза загострення



Лікування

  • Мета:

  • досягнення ремісії,

  • сповільнення темпів прогресування у стадію ХНН,

  • попередження і усунення ускладнень

  • Лікування проводиться у спеціалізованому стаціонарі

  • Режим при загостренні ліжковий або напівліжковий

  • Дієта, переважно, відповідає столу №7



Медикаментозна терапія ХГн

  • Глюкокортикостероїди (А) (показані при нефротичній формі, але протипоказані при наявності артеріальної гіпертензії і ХНН)

  • Цитостатики (застосовують при нефротичній формі, при резистентності до глюкокортикостероїдів)

  • Антикоагулянти і антиагреганти (при нефр. формі резистентній до глюкокортикоїдів та цитостатиків)

  • Симтоматична терапія:

  • Сечогінні препарати (перевагу надають петльовим діуретикам)

  • Гіпотензивні середники (інгібітори АПФ (А), пролонговані антагоністи кальцієвих каналів, при неефективності препаратів базисного ряду застосовують агоністи імідазолінових рецепторів (моксонідин) тощо)

  • Гіполіпідемічні препарати (статини (С) та інші)

  • На стадії ХНН показані дезінтоксикаійна терапія, корекція електролітного гемостазу, кислотно – лужної рівноваги, ентеросорбція, симптоматична терапія, гемодіаліз, перитонеальний діаліз, трансплантація нирки.



  • Фітотерапія

  • Застосовують відвари шипшини, чорноплідної горобини

  • Фізіотерапевтичні процедури – не показані

  • Санаторно – курортне лікування

  • Рекомендуються санаторії Південного берегу Криму (Ялта), напівпустель (Байрам – Алі)

  • Показання: сечовий і нефротичний синдром у догіпертензивній і гіпертензивній стадіях

  • Протипоказання: ХГн з гематуричним компонентом, високий ступінь гіпертензії, виражена декомпенсація серцево – судинної системи, порожнинні набряки, значна анемія, гіпопротеїнемія, ураження нирок при ревматичних захворюваннях





Схожі:

Гострі захворювання нирок Гломерулонефрити Доц. Мартинюк Л. П iconДоц. Верещашіна Н. Я. Кафедра пропедевтики внутрішньої медицини та фтизіатрії
Захворювання нирок і сечовидільних шляхів. Гострі та хронічні гломерулонефрити та пієлонефрити. Клініка, діагностика. Ускладнення....
Гострі захворювання нирок Гломерулонефрити Доц. Мартинюк Л. П iconГострі ураження нирок Доц. Мартинюк Л. П
Роль і значення нирок у збереженні нормальної життєдіяльності організму є незамінними
Гострі захворювання нирок Гломерулонефрити Доц. Мартинюк Л. П iconГострі ураження нирок Доц. Мартинюк Л. П
Роль і значення нирок у збереженні нормальної життєдіяльності організму є незамінними
Гострі захворювання нирок Гломерулонефрити Доц. Мартинюк Л. П iconГострий та хронічний гломерулонефрити Гломерулонефрити Доц. Мартинюк Л. П
Гострий гломерулонефрит (ГГн) частіше розвивається у дітей 3 7 років та дорослих 20 40 років
Гострі захворювання нирок Гломерулонефрити Доц. Мартинюк Л. П iconХронічна хвороба нирок Доц. Мартинюк Л. П
Хронічний неінфекційний тубулоінтерстиціальний нефрит, включаючи хронічний пієлонефрит
Гострі захворювання нирок Гломерулонефрити Доц. Мартинюк Л. П iconЗахворювання щитоподібної залози Доц. Мартинюк Л. П
Складається з правої І лівої часток з’єднаних перешийком, іноді є пірамідна частка. Маса щз 25 30 г
Гострі захворювання нирок Гломерулонефрити Доц. Мартинюк Л. П iconСпадкові І вроджені захворювання нирок у дітей кафедра педіатрії фпо
Спадкові і вроджені захворювання нирок складають 30% усіх вроджених вад розвитку людини (Л. Пиріг 2007)
Гострі захворювання нирок Гломерулонефрити Доц. Мартинюк Л. П iconСпадкові І вроджені захворювання нирок у дітей кафедра педіатрії фпо
Спадкові і вроджені захворювання нирок складають 30% усіх вроджених вад розвитку людини (Л. Пиріг 2007)
Гострі захворювання нирок Гломерулонефрити Доц. Мартинюк Л. П iconХронічні захворювання нирок
Переважно це стосується інфекцій нирок та вторинних нефропатії: цд, гх у зв’язку з цим, виникла необхідність створення
Гострі захворювання нирок Гломерулонефрити Доц. Мартинюк Л. П iconПрофілактика захворювань нирок Доц. Н. О. Ліщенко
Україні зростає, із них за рахунок нефрологічних захворювань реєструється збільшення інфекцій нирок І сечових шляхів. У 2004 році...

Додайте кнопку на своєму сайті:
dok.znaimo.com.ua


База даних захищена авторським правом ©dok.znaimo.com.ua 2013
звернутися до адміністрації
dok.znaimo.com.ua
Головна сторінка