Актуальні проблеми лікування кровотеч в акушерсько-гінекологічній практиці О. В. Стасишин


НазваАктуальні проблеми лікування кровотеч в акушерсько-гінекологічній практиці О. В. Стасишин
Дата конвертації25.03.2013
Розмір445 b.
ТипПрезентации


Актуальні проблеми лікування кровотеч в акушерсько-гінекологічній практиці

  • О.В. Стасишин,

  • Канд. мед.наук, старший науковий співробітник відділення хірургії та клінічної трансфузіології

  • ДУ “Інститут ПКТМ АМН України”

  • м. Львів


Проблема кровотеч

  • Акушерство та гінекологія

  • Травматологія та ортопедія

  • Хірургія (печінки, серцево-судинна і т.д.)

  • Неврологія та нейрохірургія



Акушерські кровотечі

  • Структура материнської смертності



Акушерські кровотечі

  • Показник смертності при кровотечах під час вагітності і в родах розглядається окремим рядком в статистичних звітах ВООЗ – Всесвітньої організації охорони здоров’я



Акушерські кровотечі

  • Причина масивних кровотеч

  • ПВНРП 30%

  • Предлежання плаценти 20%

  • Патологія післяродового періоду 18%

  • Гіпо- та атонічні кровотечі і т. д. 27%

  • Інші причини (розрив матки та ін.) 5%







Коагуляційні зміни в ІІІ триместрі фізіологічної вагітності

  • Підвищення сумарної активності факторів згортання внутрішньої системи коагуляції – VIII, IX, X, XI,XII→ вкорочення АПТЧ, АЧР;

  • Рівень фібриногену зростає на 20-30%

  • Незначне зростання факторів зовнішньої системи коагуляції

  • Рівень РФМК підвищується в 1,5 рази

  • Підвищення агрегаційної здатності тромбоцитів на 20-30%

  • Пригнічення фібринолізу в ІІ і ІІІ триместрі



Комплекс коагуляційних порушень

  • ДВЗ-синдром, спричинений системною активацією коагуляціїі та фібринолізом;

  • Коагулопатія, спричинена надлишковим застосуванням медикаментів (декстрани)

  • Синдром масивних трансфузій, що призводить до розведення коагуляційних факторів

  • Метаболічні порушення: ацидоз і гіпокаліємія



ДВЗ - синдром

  • В основі лежить активація судинно-тромбоцитарного або коагуляційного гемостазу

  • Спочатку кров згортається в мікроциркуляторному руслі, блокує фібрином та клітинними агрегатами

  • При виснаженні коагуляційного потенціалу проявляється профузною кровотечею та розвитком синдрому ПОН



  • Механізм розвитку ДВЗ-синдрому



Класифікація ДВЗ-синдрому

  • За клінічним перебігом

  • Гострий

  • Підгострий

  • Хронічний

  • Рецидивуючий



Класифікація ДВЗ-синдрому

  • Клінічні стадії

  • І –гіперкоагуляції

  • ІІ- гіпокоагуляція без генералізованої активації фібринолізу

  • ІІІ- гіпокоагуляція з генералізованою активацією фібринолізу

  • ІV- повне незгортання крові



Лабораторні критерії стадій ДВЗ - синдрому

  • І - час згортання крові < 5 хв, АЧТЧ<30 с, ПЧ<10 с, ТЧ<24 с, ФГ>5 г/л, тр-N; ПДФ +

  • ІІ - час згортання крові -5 -12 хв; АЧТЧ>45 с; ПЧ-12-15 с; ТЧ >60 с; ФГ-1,5-3,0 г/л; тр < 150·10 9; ПДФ ++

  • ІІІ - час згортання крові >12 хв; АЧТЧ >60 с; ПЧ-16-18с; ТЧ >100с; ФГ-0,5-1,5 г/л; тр- <100 ·10 9 спонтанний лізис згустку - швидкий; ПДФ +++

  • ІV - час згортання крові >60хв; АЧТЧ >80 с; ПЧ>18с; ТЧ >180с; ФГ- не визначається, тр <50 ·10 9; згустку немає.



Традиційно для боротьби з коагуляційними порушеннями застосовують:

  • Комплекс методів хірургічного гемостазу

  • Препарати, які впливають на різні ланки гемостазу:

  • - СЗП

  • - Інгібітори фібринолізу (апротинін)

  • - Кріопреципітат ?

  • - Транексамова кислота



Що таке НовоСевен®

  • НовоСевен® - рекомбінантний активований VII фактор згортання крові.

  • НовоСевен® структурно ідентичний активованому VII фактору плазми крові людини.



Препарат НовоСевен®



Можливості застосування rVIIa

  • Гемофілії А, В при наявності інгібіторів факторів

  • Дефіцит VII фактора

  • Тромбастенія Гланцмана



Ефективність застосування препарату НовоСевен®

  • Гемофілія А та В тяжкі кровотечі 76-84%

  • Гемофілія А та В – «мала» хірургія 86-92%

  • Гемофілія – «велика» хірургія 81%

  • Тромбоцитопенія 75%

  • Хірургія і травма 96-100%



Безпека застосування препарату НовоСевен®

  • Всі побічні ефекти < 3%

  • Всі тяжкі побічні ефекти <0,8%

  • Тромботичні ускладнення <0,5%

  • Гемотрансмісивних вірусів (ВІЛ, гепатит та ін.) немає.





НовоСевен Механізм дії

  • 1. Комплекс з TF (тканинного фактору) і rFVIIa ініціює згортання.

  • 2. При фармакологічних концентраціях rFVIIa прямо активує FX на поверхні активованих тромбоцитів. Це викликає «тромбіновий вибух» незалежно від наявності FVIII і FIX, а також TF.

  • 3. Утворюється стабільний фібриновий згусток



Особливості препарату рекомбінантного VIIа фактора

  • Ініціює гемостаз в зоні пошкодження судинної стінки

  • Використовується в дозах, які в багато разів перевищують фізіологічні (90-120 мкг/кг і більше)

  • Характеризуються високим темпом зниження активності (період піввиведення у дорослих 2,5 год) , який визначає інтервали між повторними введенями (2 години)

  • Швидкість виведення rVIIa у дітей в 2-3 рази вища порівняно з дорослими



Застосування препарату НовоСевен®

  • Вводиться довенно болюсно повільно

  • Рекомендована доза – 60-120 мкг/кг маси тіла

  • Не змішувати з інфузійними розчинами, не додавати в крапельницю

  • Не вводити одночасно з препаратами активованого протромбінового комплексу

  • Препарат НовоСевен випускається у флаконах по 2,4 мг ліофілізованого порошку, комплектується розчинником



Контроль гемостазу при застосуванні препарату НовоСевен®

  • Показники коагуляції, які найбільш чутливі до введення НовоСевен:

  • Протромбіновий час (ПЧ)

    • Нормалізуєтьсяся протягом 10 хв після введення препарату НовоСевен®
  • Активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ)

    • Вкорочується на фоні застосування НовоСевен


Але…

  • …зміни лабораторних показників системи гемостазу не є критерієм ефективності препарату НовоСевен

  • Критерій ефективності – зупинка кровотечі



Фактори, які забезпечують ефективність лікування

  • Ранній початок лікування

  • Достатня доза і кратність введення

  • (90 – 120 мкг/кг) кожні 2 - 3 год, оптимально - трьохразове введення



Досвід застосування препарату НовоСевен®

  • Жінка 31 рік, вагітність 38 тижнів, розвиток HELLP-синдрому, екстренний кесарський розтин.

  • Через 2 години після операції масивна кровотеча з геморагічним шоком. Проводилася інтенсивна замісна терапія (СЗП, ермаса, кріопреципітат, тромбоцити)

  • Ер-1,87х1012/л; Hb-52 г/л; Ht-0,15; Plt- 76х109/л;

  • АЧТЧ >50 сек; фібриноген <0,1г/л; позитивні розчинні мономери фібрину



Досвід застосування препарату НовоСевен®

  • Розвиток ДВЗ синдрому.

  • Введення препарату НовоСевен® 90 мкг/кг довенно болюсно.

  • Припинення кровотечі, нормалізація показників гемостазу.

  • Виписана з клініки через 5 днів.

  • Zupancic et al. Croatia, Univ hospital, Zagreb (дані не опубликовані)



Досвід застосування препарату НовоСевен®

  • Хвора Г., 20 років, поступила в НДІ ПАГ, м. Київ

  • Діагноз при поступленні: вагітність I, 33-34 тижні, гіпопроконвертинемія середньої тяжкості

  • Клінічний діагноз: вагітність І, 34 тижні, сідничне передлежання; ГП середньої тяжкості; гестаційний пієлонефрит

  • Тактика ведення родів – після початку спонтанної родової діяльності, роди вести через природні родові шляхи з введенням СЗП по 200,0 мл кожні 2 години – в 1-ому періоді родів



Досвід застосування препарату НовоСевен®

  • Роди почалися передчасним відхожденням навколоплідних вод в терміні 38 тижнів

  • У зв’язку зі слабістю родової діяльності і до 6 годин безводного періоду – прийнято рішення про проведення кесарського розтину

  • Загальна крововтрата – 700,0 мл

  • До кінця I доби – геморагічний синдром (внутрішня кровотеча в черевну порожнину, маткова, з післяопераційної рани і явища ГНН)



Досвід застосування препарату НовоСевен®

  • Було перелито 2790,0 мл СЗП

  • Проведена релапаротомія на фоні препарату НовоСевен, який був введений в дозі 60 мкг/кг довенно

  • Проведена екстирпація матки без придатків, дренування черевної порожнини

  • Дашкевич, Перехрестенко и др. – НИИ ПАГ и ИГТ, г. Киев (4(12) 2002

  • «Здоровье Женщины»)



НовоСевен® Застосування в педіатрії

  • Новонароджений хлопчик вагою 1120 г

  • Внутрішньочеревна кровотеча через розрив пупочної артерії

  • Лікування: хірургічний гемостаз, 192 мл еритроцитів, 115 мл СЗП, 8 мл кріопреципітату, 75 мл тромбоконцентрату.

  • На 63 і 70 годині життя введений НовоСевен® в дозі 40 мкг/кг. Зупинка кровотечі.

  • Pediatrics 107 (1), July 2002



Дозування та ефективність рекомбінантного фактора VIIa при гострому ДВЗ-синдромі





Динаміка крововтрати після застосування рекомбінантного фактора VIIa



Дозування та ефективність препарату НовоСевен у випадках гострої крововтрати, коли замість екстирпації матки застосовували НовоСевен



Причини недостатньої ефективності rVIIa

  • Пізнє введення, незворотня стадія захворювання або ускладнення.

  • Низька концентрація тромбоцитів і плазмових факторів, необхідних для реалізації гемостатичного ефекту rVIIa, в першу чергу факторів X і II

  • Функціональна неповноцінність тромбоцитів при ДВЗ-синдромі та інших станах

  • Посилення ДВЗ-синдрому з наростанням коагулопатії споживання



Рекомендації

  • Раннє застосування rVIIa фактора рекомендується при масивних кровотечах (наприклад ШКК або операційних), якщо не ефективна стандартна терапія (трансфузії тромбоцитів, СЗП, антифібринолітики та ін.) або необхідно виграти час для її повноцінного проведення.



Рекомендації

  • Якщо не усунена причина кровотечі (локальна – джерело кровотечі або загальна – порушення гемостазу), можливий рецидив кровотечі через 6 – 8 годин після введення rVIIa фактора і пізніше, що потребує або повторних введень препарату, або інтенсифікації традиційних методів гемостатичної терапії.



Рекомендації

  • З метою взаємного потенціювання гемостатичних ефектів при глибоких порушеннях тромбоцитарного і/або плазмового гемостазу доцільно поєднання введення rVIIa фактору з іншими засобами в першу чергу компонентами крові і антифібринолітиками.



Препарат НовоСевен- універсальний гемостатичний препарат?

  • Універсальний механізм дії

  • Миттєве досягнення результату

  • Висока ефективність

  • Клінічна та вірусна безпека



Профілактика кровотеч

  • Своєчасне виявлення хворих зі спадковими коагулопатіями;

  • Адекватне лікування станів, які спричиняють ДВЗ-синдром;

  • Своєчасна оцінка крововтрати, адекватне відновлення ОЦК кристалоїдними та колоїдними розчинами;

  • Системно не використовувати препарати, які підвищують коагуляційний потенціал крові;

  • Не використовувати препарати, які викликають тромбоцитопенію та тромбоцитопатію;

  • Вчасно виконувати хірургічні втручання.



Схожі:

Актуальні проблеми лікування кровотеч в акушерсько-гінекологічній практиці О. В. Стасишин iconАктуальні проблеми впровадження цифрового телебачення в Україні: точка зору галузі Большакова О. Ю
Актуальні проблеми впровадження цифрового телебачення в Україні: точка зору галузі
Актуальні проблеми лікування кровотеч в акушерсько-гінекологічній практиці О. В. Стасишин iconАктуальні проблеми хронічної гастродуоденальної патології у дітей актуальність: І поширеність

Актуальні проблеми лікування кровотеч в акушерсько-гінекологічній практиці О. В. Стасишин iconІі міжнародна конференція «Сучасні проблеми біології, екології та хімії»; ІІ міжнародна конференція «Сучасні проблеми біології, екології та хімії»
...
Актуальні проблеми лікування кровотеч в акушерсько-гінекологічній практиці О. В. Стасишин iconПротидія торгівлі людьми, запобігання домашньому насильству, дотримання прав жінок та гендерної рівності: здобутки, проблеми, стереотипи, актуальні питання

Актуальні проблеми лікування кровотеч в акушерсько-гінекологічній практиці О. В. Стасишин iconЗеленогайський нвк “зош І-ІІІ ступенів –днз” Томаківської районної ради
Деякі актуальні проблеми створення школи сталого розвитку в сільській місцевості
Актуальні проблеми лікування кровотеч в акушерсько-гінекологічній практиці О. В. Стасишин iconДонмб представляє сучасні підходи до діагностики та лікування цукрового діабету
У книзі розглянуто особливості перебігу вагітності, стану плоду і фетоплацентарного комплексу, тактику проведення вагітності і пологів...
Актуальні проблеми лікування кровотеч в акушерсько-гінекологічній практиці О. В. Стасишин iconАктуальні питання лікування миготливої аритмії н.І. Ярема
Відновлення І стійке утримання синусового ритму (СР) або контроль частоти скорочень шлуночків при неможливості відновлення ср
Актуальні проблеми лікування кровотеч в акушерсько-гінекологічній практиці О. В. Стасишин iconКласифікація гастродуоденальних кровотеч за етіологією: Структура гострих шлунково-кишкових кровотеч
Рецидивна: а) рання (до 2 діб від зупинки першої кровотечі); б) пізня (від 3 до 10 діб від зупинки першої кровотечі)
Актуальні проблеми лікування кровотеч в акушерсько-гінекологічній практиці О. В. Стасишин iconЛекція з хірургічної стоматології для субординаторів на тему: "Проблеми знеболення та лікування запальних процесів і пухлин щелепно-лицевої ділянки." Підготував: ас. Ощипко Р. В
Проблеми знеболення та лікування запальних процесів і пухлин щелепно-лицевої ділянки
Актуальні проблеми лікування кровотеч в акушерсько-гінекологічній практиці О. В. Стасишин iconГолова студентського сектору нтса зну ткач Ганна
Організатор низки наукових заходів в зну: «Актуальні проблеми реабілітації та шляхи їх вирішення», «віл-снід: погляд у майбутнє»...

Додайте кнопку на своєму сайті:
dok.znaimo.com.ua


База даних захищена авторським правом ©dok.znaimo.com.ua 2013
звернутися до адміністрації
dok.znaimo.com.ua
Головна сторінка