Глаукома


НазваГлаукома
Дата конвертації28.03.2013
Розмір445 b.
ТипПрезентации


ГЛАУКОМА


Глаукома – це хронічне захворювання, яка характеризується постійним чи періодичним підвищенням ВОТ, з розвитком специфічних дефектів в полі зору та поступовою атрофією з екскавацією диска зорового нерва.

  • Глаукома – це хронічне захворювання, яка характеризується постійним чи періодичним підвищенням ВОТ, з розвитком специфічних дефектів в полі зору та поступовою атрофією з екскавацією диска зорового нерва.

  • Соціальне значення глаукоми полягає в тому, що вона є однією з ведучих причин сліпоти у всіх розвинутих країнах. 15 % всіх сліпих у світі - від глаукоми.



Патогенез

  • В основі патогенезу глаукоми лежить порушення регуляції ВОТ ока. З анатомії вам відомо, що око замкнута порожнина, стінки якої – це 3 оболонки ока (фіброзна, судинна, сітківка), а вміст порожнини – це кришталик, скловисте тіло, внутрішньо очна рідина.

  • Рівень ВОТ зумовлюють 2 фактори:

    • Ємність ока, яка залежить від еластичності оболонок ока, в основному склери.
    • Кількість вмісту (об’єм кришталика, об’єм склистого тіла та камерної рідини).


Виконавши свою функцію живлення, камерна рідина поступає в шляхи відтоку.

  • Виконавши свою функцію живлення, камерна рідина поступає в шляхи відтоку.

  • Є 4 відвідних шляхи:

    • Головний – задня камера ока – зіниця – передня камера – кут передньої камери. Вістря кута закрито переплетенням трабекул. Кожна трабекула має 10–15 шарів, пластин з великою кількістю отворів, які утворюють багатоярусну систему щілин. Система щілин трабекул сповільнює течію рідини. Таким чином, повільне утворення камерної рідини зрівнюється повільним відтоком. Рівень ВОТ залишається постійним. Пройшовши крізь трабекули, камерна рідина потрапляє в склеральний синус (або шлемів канал), від нього через тонкі водяні вени камерна рідина відводиться в склеральні венозні сплетення. Трабекули, шлемів канал, водяні вени – це дренажна система ока.
    • Периваскулярні простори райдужки.
    • Супрахоріоідальний простір (вузька капілярна щілина між склерою і хоріоідею).
    • Переваскулярні простори центральних судин сітківки і зорового нерва.


Декомпенсацію ВОТ може викликати:

  • Гіпер або гіпосекреція камерної рідини.

  • Порушення відтоку з задньої в передню камеру (задні сінехії, зіничний блок).

  • Зміни дренажної системи.



Глаукома буває:

  • Природжена:

    • Дитяча;
    • Юнацька.


Вроджена глаукома

  • Етіологія:

  • порушення розвитку дренажної системи, залишки мезадермальної тканини в куті передньої камери, атрезія шлемового каналу, синдром Стюрж – Вебера (енцефалотригемінальний ангіоматоз, глаукома однобічна), ангіома шкіри обличчя по ходу гілок m. Trigeminus з боку ока з глаукомою, ангіоматоз ЦНС. У зв’язку із непрохідністю дренажної системи, камерна рідина накопичується в оці. Склера, рогівка, лімб дитини еластичні, здатні до росту, тому збільшення об’єму йде поступово, око збільшується в розмірі. В кінцевій стадії досягає дуже великих розмірів, такий стан зветься – буфтальм (волове око). Гідрофтальм у 15 % однобічний, у 75–80 % двобічний. Діагноз легко ставиться вже в перші дні після народження. Першою ознакою вродженої глаукоми є збільшення розмірів рогівки більше 9 мм в діаметрі (мегалокорнеа). Його можуть виявити педіатри.



Методи діагностики:

  • зовнішній огляд,

  • бокове освітлення,

  • кератометрія,

  • тонометрія,

  • УЗ-біометрія,

  • офтальмоскопія.



Клініка

  • Існує 2 форми гідрофтальму:

  • гідрофтальм без застійних явищ;

  • гідрофтальм із застійними явищами.

    • Гідрофтальм без застійних явищ, розтягнутий лімб, велика рогівка (в нормі 9–10 мм), глибока передня камера, велике око, підвищення ВОТ, низький зір, на очному дні глаукоматозна атрофія зорового нерва.
    • Гідрофтальм із застійними явищами, сльозотеча, блефароспазм, застійна ін’єкція, набряк, помутніння рогівки, та всі типові ознаки і форми.


Гідрофтальм має 4 стадії:

  • Початкова: діаметр рогівки 12–12,5 мм, ПЗВ ока збільшена на 1,5–2 мм, очне дно в нормі;

  • Розвинута: діаметр рогівки 13–14 мм, ПЗВ ока збільшена на 3–4 мм, очне дно глаукоматозна екскавація ДЗН.

  • Далекозайшла: діаметр рогівки 14 мм, ПЗВ ока збільшена до 30 мм, очне дно глаукоматозна екскавація ДЗН, атрофія.

  • Термінальна: повна сліпота.



НАБУТА ГЛАУКОМА

  • Етіологія: викликається поєднанням кількох несприятливих для регуляції ВОТ факторів, кожний сам по собі глаукому не викликає, а поєднання кількох з них перевищує компенсаторні можливості механізму регуляції ВОТ.

  • До цих факторів належать:

    • Анатомічні особливості кута передньої камери, які можуть бути спадковими;
    • місцеві судинні зміни, які можуть бути проявами загальної судинної патології, атеросклерозу, ГХ, цукрового діабету;
    • хвороби сполучної тканини, які викликають дегенерацію трабекул (ревматизм);
    • нейро-вегетативні порушення – гіперсекреція камерної вологи.


Діагностика

  • візометрія,

  • адаптометрія,

  • периметрія,

  • кампіметрія.

  • Об’єктивне обстеження: зовнішній огляд, метод бокового освітлення, біомікроскопія, гоніоскопія, офтальмоскопія, дослідження регуляції ВОТ.



Методика вимірювання внутрішньоочного тиску пальпаторно

  • Помити руки протічною водою з милом і досуха витерти їх.

  • Посадити досліджуваного навпроти себе і попросити його дивитися донизу.

  • Пучки вказівних пальців обох рук приставити до верхньої повіки правого ока на відстані 8-10 мм від її краю. Кінчики інших пальців лежать на бровах та чолі досліджуваного.

  • Почергово натискувати пальцями на очне яблуко, не забираючи їх від повіки, так, щоб очне яблуко залишалося нерухомим, а втискалися тільки оболонки ока.

  • Посилаючи невеликі переривчасті поштовхи через повіку на око одним пальцем, і сприймаючи їх іншим пальцем, оцінити зусилля, яке необхідно прикласти для того, щоб викликати відчуття "флюктуації".

  • Аналогічно обстежити ліве око.

  • Порівняти отримані пальпаторні відчуття із відчуттями при такому дослідженні здорової людини.



Записати результат :

  • Tn - нормальний тиск, сила натиску на око для виникнення "флюктуації" у даного обстежуваного така сама, як і в здорової людини;

  • Т+1 - око помірно тверде, "флюктуація" відчувається при сильнішому, ніж у здорової людини, натискуванні на око;

  • Т+2 - око тверде, відчуття "флюктуації" виникає тільки при сильному натискуванні на око;

  • Т+3 - око тверде, як камінь, "флюктуація" не виникає навіть при сильному натискуванн на око;

  • Т-1 - око м'якіше від норми, оболонка ока сильно втискається при помірному натискуванні на око, більше, ніж у здорового,;

  • Т-2 - око м'яке, "флюктуація" виникає навіть при легкому натискуванні на око;

  • Т-3 - око дуже м'яке, не відчувається під пальцями. Виникає враження, що пальпується повіка.



Інструментальна тонометрія

  • Може бути безконтактна і контактна тонометром Маклокова.

    • Виділяють разову тонометрію (норма від 16 до 26 мм. рт. ст.),
    • добову тонометрію - вимірювання ВОТ вранці і ввечері. В нормі різниця між цими двома вимірюваннями не перевищує 5 мм. рт. ст.
  • Еластотонометрія почергове вимірювання ВОТ чотирма тонометрами з вагою 5; 7,5; 10; 15 г. і викреслюванням еластокривої (ЕК). В нормі дані ЕК – початок не більше 21 мм. рт. ст. (5 г), довжина ек (різниця між % г. та 15 г) від 7 до 12 мм. рт. ст., кінець ЕК (15 г) не більше 30 мм. рт. ст., харак4тер ходу ЕК – рівний.

  • Тонографія спеціальний метод, що дає кількісні показники, які характеризують стан секреції та стан відтоку камерної рідини.

  • Навантажувальні і розвантажувальні проби робляться тільки при підозрі на глаукому. Найбезпечніша з них – пілокарпінова, полягає в тому, що після вимірювання ВОТ пацієнту закапують 2 краплі 1% пілокарпіну та повторно визначають ВОТ через 1 год. При зниженні показників більше, ніж на 5 мм рт ст проба вважається позитивною.



По формі глаукома може бути:

  • відкритокутова;

  • закритокутова;

  • змішана.



Відкритокутова глаукома

  • Патогенез – звуження або закриття щілин в трабекулах, шлемового каналу внаслідок ендокринних, судинних, загальних хвороб, таких як атеросклероз, ГХ, діабет, ураження гіпоталамуса.

  • Кут передньої камери при гоніоскопії не змінений.

  • Клініка – як правило глаукома двобічна, але у 80 % асиметрична. Перші скарги: погіршення гостроти зору, втрата поля зору. Зовнішньо око має цілком нормальний вигляд, тільки при біомікроскопії можна знайти дистрофічні зміни райдужки. При гоніоскопії – кут передньої камери нормальних розмірів. Перший об’єктивний симптом – спочатку періодичне, а потім постійне підвищення ВОТ. Типові зміни ДЗН, які виявляються офтальмоскопічно, зсув судинного пучка до назального краю ДЗН. Потім поширення фізіологічної екскавації до краю ДЗН з перегином судин. В кінцевій стадії збліднення ДЗН до білувато-сірого кольору. Перші порушення зорових функцій хворі не помічають, їх знаходить лікар офтальмолог. Це: зниження темнової адаптації, зміни периферичного поля зору, збільшення сліпої плями, поява пара центральних абсолютних скотом, звуження периферичних меж поля зору, котре починається з назальної частини, погіршується зір. Без лікування процес закінчується безболісною повною сліпотою.



Змішана первинна набута глаукома

  • Кожна з форм первинної набутої глаукоми має такі стаді:

  • Початкова – гострота зору в нормі, поле зору в нормі або звужене з назального боку до 10 гр., поширення сліпої плями, пара центральні скотоми, зниження темнової адаптації, на очному дні поширення фізіологічної екскавації;

  • Розвинута – зниження гостроти зору більш ніж як на 10 гр., дугоподібна скотома, крайова екскавація.

  • Далекозайшла – значне зниження гостроти зору,. Трубчате поле зору, крайова екскавація ДЗН.

  • Термінальна (абсолютна) – гострота зору 0 (нуль).



Діагноз первинної, набутої глаукоми складається з 4 пунктів:

    • Форма глаукоми (критерій – характер скарг, стан кута передньої камери);
    • Стадія глаукоми (критерій – стан зорових функцій і дані офтальмоскопії);
    • Стан ВОТ;
    • Динаміка зорових функцій.


Лікування первинної набутої глаукоми

  • Зниження ВОТ до норми (гіпотензивна терапія), це закапування міотиків: пілокарпін 1; 2; 6 % розчин, карбохолін 0,25 %, фосфакол 0,02 %, армін 0,01 %, фосарбін 0,25–0,5 %. В-адреноблокатори, які пригнічують продукцію камерної рідини: тімолол, оптимол 0,25–0,5 %, клофелін.

  • Покращення кровообігу та обмінних процесів в тканинах ока. Це судинорозширяючі препарати, які покращують мікроциркуляцію – нікотинова кислота, пер. ос. 50–100 мг. 2–3 рази на день або в/в 1 % розчин 2–3 мл. № 15–20, но-шпа по 1 таб. 3 рази на день протягом 1 міс., кавітон, трентал, галідор, компламін, серміон, мелдронат. Для покращення обміну речовин – вітамінно-тканинна терапія, АТФ, кокарбоксілаза ретоболіл, солкосерил. Також призначаємо емоксіпін.

  • Загально-гігієнічні заходи, це призначення молочно-рослинної дієти, прийом рідини зменшити до 1 л. на день, виключити каву, алкоголь, паління, не перебувати в темних приміщеннях, носіння зелених окулярів, протипоказання праця в гарячих цехах, переохолодження, робота з постійним нахилом голови.



Хірургічне лікування

  • Якщо триразове закапування у працюючих або 4 разове закапування у непрацюючих не нормалізує ВОТ, необхідна антиглаукоматозна операція. Вибір виду операції залежить від типу глаукоми.

  • Фістулізуючі операції – призначені для утворення нового шляху відтоку рідини з передньої під кон’юнктиву та в інші шляхи відтоку. Ефективність цих операцій 80 %. Недолік, важко дозувати гіпотензивний ефект, внаслідок чого можлива гіпотонія, вторинна катаракта. Методик фісталізуючої операції багато, але всі вони мають 4 основних етапи:

    • Формування кон’юнктивального клаптика з основою до лімба, чи від лімба;
    • Формування склерального клаптика основою до лімбу;
    • Відкривання передньої камери і формування фістули в глибоких шарах склери;
    • Закриття кон’юнктивального розрізу.
  • Мікрохірургічні операції на склеральному синусі менш травматичні, і вони поділяються на:

    • Синусотомія – розтин зовнішньої стінки синуса;
    • Трабекулотомія – розріз внутрішньої стінки;
    • Синусотрабекулоектомія – видалення ділянки синуса з трабекулами;
    • Синусосклеротрабекулоектомія – видалення ділянки синуса та склери з трабекулами.
  • Операції для зниження секреції камерної рідини – діатермокоагуляція, кріопексія циліарного тіла.

  • Лазер хірургія глаукоми – іридектомія і гоніопластика (іде термокоагуляція кореня райдужки з метою скорочення її тканини і відтягування кореня від кута п/камери.



Закритокутова глаукома

  • Закритокутова глаукома в основі патогенезу має блокаду кута передньої камери коренем райдужки.

  • Спадковість зумовлює особливості будови ока, схильні до підвищення ВОТ.

  • Крім того важливу роль відіграють нервові, судинні, ендокринні фактори, розмір кришталика та самого очного яблука, а також наявність провокуючих факторів ( перевтома, робота з тривалим нахилом голови, стреси, різке поширення зіниці).



З\кутові глаукомі властиві ті ж кардинальні ознаки, що й в\кутові:

  • З\кутові глаукомі властиві ті ж кардинальні ознаки, що й в\кутові:

    • підвищення ВОТ, звуження поля зору з носової сторони, розвиток глаукомної атрофії зорового нерва з формуванням характерної екскавації на очному дні.
    • Відмінності полягають в деяких особливостях анатомічних структур (вузький кут передньої камери, відносно крупний кришталик, частіше гіперметропічна рефракція).
    • Проте головні відмінності полягають в наявності характерних скарг у хворих з закритою глаукомою. Найчастіше це періодичні затуманювання зору, райдужні кола при погляді на світло, а також короткочасні несильні больові відчуття і відчуття важкості в оці. Ці скарги частіше турбують хворих зранку, і хоча вони можуть бути виражені не різко, але закономірно повторюються.


Гострим приступом глаукоми

  • При закритокутовій глаукомі можливі епізоди різкого і дуже високого підйому офтальмотонусу

  • Це найвищій ступінь розладу регуляції ВОТ. При закритокутовій первинній набутій глаукомі відбувається закриття, блокада кута передньої камери ока коренем райдужки внаслідок надмірного переднього розміщення кришталика і функціональний блок зіниці, внаслідок щільного прилягання до кришталика райдужки.



Гострий приступ має 5 фаз:

  • пускова (зіничний блок);

  • компенсації (закриття передньої камери);

  • реактивна (повязана з подразненням волокон ІІІ нерва в куту п/к – біль);

  • запалення та странгуляції;

  • зниження ВОТ.



Клініка:

  • Різкі, нестерпні болі в оці, райдужні кола навколо джерела світла, поява туману перед оком вранці чи після емоційного збудження, болі в половині голови з ірадіацією в серце (якщо приступ зліва), в руку, в епігастральну ділянку живота.

  • Нудота, блювання.

  • Різке зниження гостроти зору до світловідчуття, чи до рахунку пальців біля обличчя.

  • Сльозотеча, рогівковий синдром, набряк повік.

  • Застійна змішана ін‘єкція судин кон‘юнктиви, склери (голова медузи), набряк рогівки, зниження її чутливості, поверхня рогівки мовби поштрикана голкою.

  • Мілка передня камера, бомбаж райдужки, передні сінехії.

  • Широка, витягнута по вертикалі зіниця, з млявою реакцією на світло (або її зовсім немає).

  • Як правило очне дно не офтальмоскопується, колір рефлексу з очного дна зеленуватий. Якщо видно очне дно, то ДЗН застійний, пульсація артерій, вени поширені.

  • ВОТ може сягати 60-80 мм рт.ст.



Обстеження

  • офтальмоскопія,

  • тонометрія,

  • темнова адаптація,

  • поле зору,

  • гострота зору.



Диференційний діагноз

  • Гострим шлунково-кишковим інфекційним захворюванням, отруєнням;

  • Менінгітом;

  • Приступом стенокардії, інфарктом міокарду, якщо приступ глаукоми на лівому оці.

  • Гострим іридоциклітом





Перша допомога при гострому приступі глаукоми:

  • Закапати 1-6% пілокарпін 6 разів через кожні 15 хвилин;

  • Підшкірно або внутришньом‘язево ввести знеболюючий розчин;

  • Діакарб 0,5, або фонурит 0,25, або гіпотиазид 25-100мг;

  • Внутришньом‘язево 2,0 мл лазіксу або фуросеміду;

  • Негайна госпіталізація в очне відділення.

  • В офтальмологічному відділенні, крім перерахованих вище заходів роблять:

  • Внутришньом‘язево вводять 25 мг аміназину або літичну суміш (1мл 2,5% аміназину + 1 мл 1% димедролу або 1,0 мл 2,5 % піпольфену + 1,0 мл 2% промедолу);

  • Осмотерапія (сечовина, гліцерол, сольове послаблююче, розчин хлористого натрію в/в 10%);

  • Відволікаючі процедури (гарячі вани для ніг, піявки на скроню, гірчичники на потилицю);

  • Часті закапування пілокарпіну, карбохоліну, фосфаколу, арміну.



Якщо протягом 12 годин приступ не знімається, необхідно оперативне втручання.

  • Якщо протягом 12 годин приступ не знімається, необхідно оперативне втручання.

  • При закритокутовій глаукомі з функціональним зіничним блоком (але без гоніосінехій), показана іридектомія – видалення частини райдужки для забезпечення виходу камерної рідини із задньої в передню камеру.

  • Робиться зверху на 12 годинах і може бути повною, на всю ширину райдужки, або периферичною – тільки біля кореня райдужки. Повна іридектомія робиться рідко, бо вона деформує зіницю і може погіршувати гостроту зору. Але зараз роблять операції:

    • Синусотрабекулектомія – видалення ділянки синуса з трабекулами,
    • Синусосклеротрабекулектомія – видалення ділянки синуса та склери з трабекулами.


Наслідком може бути термінальна (абсолютна) болюча глаукома при якій спостерігаються:

  • Наслідком може бути термінальна (абсолютна) болюча глаукома при якій спостерігаються:

  • сильні постійні болі в оці;

  • „голова медузи”;

  • бульозний кератит;

  • рубеоз райдужки;

  • гострота зору 0 (нуль).



Профілактика:

  • Загальні гігієнічні заходи – це призачення молочно-рослинної дієти, прийом рідини зменшити до 1 л за добу, виключити каву, алкоголь, паління, не перебувати в темних приміщеннях, носіння зелених окулярів, протипокази до праці в гарячих цехах, переохолодження, роботи з постійним нахилом голови. Оперативне лікування ефективне щодо нормалізації ВОТ, але нормалізація ВОТ не завжди стабілізує зорові функції. Дистрофічні зміни внутришніх оболонок ока можуть прогресувати і при нормальному ВОТ, тому хворі на глаукому після нормалізації ВОТ підлягають диспансерному нагляду. Двічі на рік їм проводять курси консервативного лікування для покращення обміну речовин, мікроциркуляції в тканинах ока, хворі постійно знаходяться під диспансерним наглядом.



Схожі:

Глаукома iconПоступове зниження зору: дистрофії жовтої плями. Атрофія зорового нерву. Новоутворення очного яблука. Глаукома (без гострого приступу). Діагностика, лікування


Додайте кнопку на своєму сайті:
dok.znaimo.com.ua


База даних захищена авторським правом ©dok.znaimo.com.ua 2013
звернутися до адміністрації
dok.znaimo.com.ua
Головна сторінка