Трофобластична хвороба доц. О.і. Хлібовська План лекції Вступ


НазваТрофобластична хвороба доц. О.і. Хлібовська План лекції Вступ
Дата конвертації01.04.2013
Розмір445 b.
ТипПрезентации


Трофобластична хвороба доц. О.і.Хлібовська


План лекції

  • Вступ

  • Етіологія і патогенез

  • Класифікація

  • Клініка та діагностика

  • Морфологічні зміни при трофобластичній хворобі

  • Принципи лікування трофобластичної хвороби

  • Висновки



  • В групу пухлин трофобласту включають різні форми міхурцевого занеску (МЗ) і хоріонкарциному. Хоріонкарцинома тератогенного походження зустрічається дуже рідко. Останнім часом ця пухлина привертає все більшу увагу онкологів. Це пов’язано з тим, що хоріонкарцинома вражає переважно жінок дітородного віку, а також з тим, що при цьому захворюванні вдається домогтися кращих результатів лікування, ніж при лікуванні інших пухлин жіночих статевих органів.



Трофобластична хвороба

  • Трофобластичні пухлини ростуть з трофобласту і складаються з клітин батьківської і материнської генетичної природи.

  • Ці пухлини розвиваються з клітин трофобласту і їх первинною локалізацією завжди є матка.

  • Латентний період- це час, який проходить від останньої вагітності до початку трофобластичної хвороби.( інвазивному міхурцевому занеску 6 міс: при хоріокарциномі до 9 років).

  • Вік: міхурцевий занесок-до 30 років;хоріокарцинома від 20-40 років.



  • Трофобластична хвороба зустрічається в 1-1,5 % випадків серед усіх злоякісних новоутворень жіночих статевих органів.

  • Найбільш часто вона зустрічається в Південно-Східній Азії ( в 7-10 разів частіше, ніж в Європі і Північній Америці), Індії, Мексиці, Нігерії.



  • В.Ф. Снєгірьов (1907) встановив, що пухлина складається з двох структур (скупчення клітин Ланхганса та синцитіальних мас), і в своїй книжці "Маточные кровотечения", враховуючи агресивний перебіг цього захворювання, яке нагадує саркому, запропонував назвати хоріонкарциномою.



  • Етіологію ТХ вивчено недостатньо. Вважають, що пухлинне перетворення трофобласта може відбутись під впливом інфекції (вірусної або токсоплазм), на фоні недостатньої продукції естрогенів яєчників, внаслідок генетичної патології. Деякі лікарі пов’язують виникнення хвороби з патологією сперматозоонів, які беруть участь в заплідненні. Враховуючи дію сумарних ендогенних і екзогенних факторів на організм подружжя з пухлинною патологією плідного яйця, є підстави вважати пухлину трофобласта поліетіологічною, як і інші пухлини жіночих статевих органів.



Патогенез трофобластичної хвороби

  • Зміна хоріального епітелію, яка полягає в проліферації клітин Лангханса, а зникненні судин і дистрофічні процеси в ворсинах хоріону носять вторинний характер і відмічаються лише на 7-8 тижні вагітності.

  • Зміни в материнському організмі-в наявності децидуального ендометриту, який приводить до вторинного переродження ворсин.

  • Вірусна трансформація трофобласту (відмічена підвищена захворюваність міхурцевим занеском під час епідемії азіатського грипу).



  • Недостатнє харчування з дефіцитом білка в їжі, що призводить до дефекту генів в хромосомах заплідненої яйцеклітини.

  • Підвищений вміст гіалуронідази в тканинах хоріонкарциноми є причиною руйнування судинних стінок і метастазуванням ( при фізіологічному перебігу вагітності активність гіалуронідази в сироватці крові в 2 рази, при міхурцевому занеску-в 7,2 рази, а при хоріонепітеліомі- 15,6 разів вище, ніж у здорових невагітних жінок).

  • Важливу роль відіграють імунологічні фактори.Запліднена яйцеклітина, а потім плід є трансплантантами, по відношенню до яких в організмі жінки виникає імунна відповідь.



  • Сучасна концепція трофобластичної хвороби (ТХ) розглядає простий, проліферуючий, інвазивний міхурцевий занесок (МЗ) та хоріонкарциному (ХК) як послідовний ланцюг біологічно взаємозалежних захворювань. Експерти Всесвітньої організації охорони здоров’я вважають, що міхурцевий занесок спостерігається один раз на тисячу пологів (не беручи до уваги самовільніх та штучних викиднів).



Міжнародна класифікація (ВООЗ,1975) трофобластичної хвороби

  • Синцитіальний ендометрит

  • міхурцевий занесок: повний міхурцевий занесок; частковий міхурцевий занесок.

  • інвазивний міхурцевий занесок

  • хоріонкарцинома



Синцитіальний ендометрит

  • Характеризується запальними змінами ендометрію і міометрію,а також інфільтрацією їх трофобластичними елементами.Синцитіома інколи морфологічно подібна до хоріонкарциноми, перебігає злоякісно і тому нерідко використовують синонім хоріонепітеліома.



Міхурцевий занесок

  • Повний міхурцевий занесок-захворювання, при якому вся тканина плідного яйця перетворюється на гроноподібний конгломерат, до кожний із міхурців – це змінена ворсинка.

  • Частковий міхурцевий занесок характеризується частковим переродженням ворсин хоріону, при якому співіснує і міхурцевий занесок і плід.



  •       Макроскопічно міхурцевий занесок являє собою гроноподібні розростання трофобласта з розсмоктуванням зародка при повному пошкодженні трофобласта і збереженням плода при частковому переродженні. Розмір міхурців різний - від 1 мм до 3-4 см (залежно від кількості ворсин, які одночасно набрякли). При мікроскопії виявляють набряклу і кістозну дегенерацію строми, розширення (гіпертрофію) клітин синцитію і синцитотрофобластичного шару. В деяких хворих спостерігається проліферація епітелію, а нерідко - його поліморфізм і анаплазія. Деколи в одному і тому ж препараті можна побачити проліферуючий міхурцевий занесок, вогнища некрозу, крововиливи, клітинний поліморфізм - хоріонкарциному.



Інвазивний міхурцевий занесок

  • Розвивається після міхурцевого занеску, характеризується проліферацією хоріального епітелію, анаплазією, набряком строми ворсин.Тканини пухлини глибоко проростають в міометрій, руйнують його і вростають в венозні судини. Пухлина може виходити за межі матки і поширюватись в широку зв”язку матки, сечовий міхур, черевну порожнину.



Хоріокарцинома

  • Сама злоякісна форма пухлини, яка утворюється з клітин трофобласту. Виникає у 32-40 % післі перенесеного міхурцевого занеску, абортів та родів.

  • Росте у виглядівузла в ендометрії в місці імплантації плідного яйця.Може розміщуватись судмукозно, інтерстиціально, субсерозно. Пухлина нерівномірної консистенції, на розрізі темно-червоного кольору з вогнищами крововиливу і некрозу, які утворюються при рості вузла, нагадує гематому за зовнішнім виглядом.





Патогістологічні зміни

  • Міхурцевий занесок-проліферація клітин трофобласту і гілропічна дегенерація строми ворсин.Міхурці покриті хоріальним епітелієм з клітин Лангхансу і синцитію.

  • Інвазивний міхурцевий занесок- міхурцевий занесок з інтенсивною проліферацією і анаплазією епітелію ворсин хоріону.

  • Хоріонкарцинома- пухлина містить елементи трофобласту: клітини Лангхансу і синцитію різко змінені.Основною відмінністю є відсутність в ній кровоносних судин, виражений клітинний поліморфізм, гіперхроматоз, відсутність сполучно-тканинної строми, часті мітози в клітинах Лангхансу.



Симптоматика і діагностика

  • Основний симптом- кровотеча, яка супроводжується виходом міхурців і виникає після затримки менструації протягом 2- 3 місяців.

  • Виражений ранній гестоз

  • При вагінальному дослідженні матка більша терміну вагітності, тугоеластичної консистенції.

  • ХГ в 50-100 разів порівняно з фізіологічною вагітністю.

  • Наявність двобіних лютеїнових кіст в яєчниках, які можуть бути великих розмірів.



УЗД при міхурцевому занеску.



Лікування міхурцевого занеску

  •  починають з моменту, коли в порожнині матки виявлено міхурці або коли хвору госпіталізували з кровотечею. Воно передбачає насамперед видалення міхурцевих мас із порожнини матки, що є для більшості жінок радикальним методом лікування. У переважній більшості випадків через 2-3 тижні після випорожнення матки настає повна її інволюція, шийка матки набуває звичайної форми, цервікальний канал закривається, кров'янисті виділення припиняються, а через 1-1,5 місяця з'являється чергова менструація.



  • Видалення міхурцевих занесків можна здійснити шляхом введення скоротливих середників (простагландинів, окситоцину), інструментального видалення кюреткою або вакуум-екскохлеатором, у важких випадках - за допомогою лапаротомії і гістеротомії, надпіхвової ампутації або екстирпації матки без придатків. Гістеротомію виконують переважно у тих випадках, коли розміри матки сягають 14 та більше тижнів вагітності і виражена маткова кровотеча. Встановлено, що у 10-12 % випадків при інвазивному міхурцевому занеску повністю виділити їх із матки не вдається, а проведена наступна хіміотерапія не призвела до регресу матки і зменшення вмісту хоріонічного гонадотропіну.



  • Таким хворим необхідно провести топічну діагностику стінок матки шляхом ангіогістерографії або гістерографії, при виявленні змін деструктивного характеру - гістеректомію. Яєчники, навіть якщо вони вражені лютеїновими кістами, не треба видаляти або виконувати їх резекцію. Вишкрібання проводять при знеболюванні дуже обережно, щоб не перфорувати стінку матки, а для цього використовують велику кюретку або вакуум-екскохлеатор. Необхідно зупинити кровотечу. Для цього призначають скоротливі середники, холод на низ живота .

  • Обов’язковим заходом при лікуванні є застосування антибіотиків. При підозрі на деструюючий МЗ, коли спостерігаються ознаки внутрішньочеревної кровотечі або настала перфорація стінки матки під час вишкрібання міхурцевого занеску, слід терміново перейти до лапаротомії. Об’єм операції буде залежати від характеру пошкодження матки, віку жінки, наявності живих дітей, загального стану хворої.



  • Всі хворі після видалення міхурцевої маси із матки повинні бути під наглядом незалежно від того, яким методом проводилося їх видалення. Надійним засобом контролю за станом таких хворих є визначення рівня хоріонічного гонадотропіну як чутливого маркера наявності трофобластичних клітин в організмі жінки. Дослідження проводяться кожних 1-2 тижні до отримання негативного результату.



  • Одночасно виконують гінекологічне дослідження внутрішніх геніталій. Протягом першого року після видалення міхурцевого занеску гінекологічні дослідження проводять кожних 3 місяці. Спонтанна ремісія настає у 80 % хворих. У них визначають рівень ХГ протягом року через кожних 2 місяці. Цим жінкам необхідно обов'язково застосовувати будь-який метод контрацепції, крім гормонального.



  • Лише через рік після повної спонтанної ремісії, яка підтверджена рентгенологічним обстеженням та рівнем ХГ, їм озволяється вагітніти. Враховуючи те, що у 80 % хворих із простим міхурцевим занеском настала спонтанна ремісія, а контроль рівня ХГ ідентифікує 20 % хворих, у яких простий міхурцевий занесок може трансформуватися в злоякісний, їм не потрібно проводити профілактичний курс хіміотерапії.



  • Хіміотерапію виконують хворим, які перенесли міхурцевий занесок, при таких станах: безперервні кров'янисті виділення з матки після видалення міхурцевої маси; сповільнена інволюція матки; підвищений рівень ХГ протягом 60 днів після видалення міхурцевого занеску; кісти яєчників і наявність метастазів. Поліхіміотерапію та хіміотерапію проводять до нормалізації рівня ХГ, зменшення розмірів матки та зникнення метастазів.



  • Лютеїнові кісти, які іноді спостерігаються при МЗ, слід розглядати як один із факторів ризику малігнізації МЗ. При МЗ без переходу в ХК лютеїнові кісти з'являлись в 4,8 разів рідше, ніж при МЗ з переходом в ХК. Необхідно пам’ятати, що морфологічний діагноз ще не дає підстав для відмови від проведення хіміотерапії. У кожному випадку МЗ треба визначати титр ХГ. Якщо він не знижується до нормальних величин одночасно з інволюцією матки, а утримується довгий час високим або навіть росте, то слід почати хіміотерапію.



  •  При ризику трансформації МЗ в ХК необхідно провести єдиний профілактичний курс актиноміцином Д протягом 5 днів по 0,5 мг внутрішньовенно. При його відсутності застосовують метотрексат - по 50 мг внутрішньом'язово, 1 раз на 2 дні, 4 рази. Одночасно для зменшення інтоксикації, яку він спричиняє, призначають фолієву кислоту - по 0,06 мг через 30 год після введення метотрексату. Верхня межа ХГ коливається від 156 до 312 мод/л, при вищих показаннях слід проводити хіміотерапію. Показаннями до хірургічного лікування міхурцевого занеску є перекрут ніжки лютеїнових кіст або розрив їх стінки. Під час проведення лапаротомії при збереженні кровообігу в ніжці кісти проводять лише її енуклеацію і виправляють положення придатків матки. При значній деструкції міометрію пухлиною виконують гістеректомію без придатків, а в післяопераційний період - поліхіміотерапію.



Клініка хоріонкарциноми

  • Про злоякісний перебіг захворювання після евакуації міхурцевого занеску вказує:

  • Кров”янисті виділення, що не припиняються внаслідок розпаду пухлини.

  • Субінволюція матки

  • Стабілізація чи наростання ХГ.



  • Кров”янисті виділення, або профузна маткова кровотеча може спостерігатись в різні терміни після родів, абортів, після видалення міхурцевого занеску.

  • Метастазування гематогенним шляхом: легені-58 %; вагіна-47,8 %, параметральна клітковина-10 %.



Маркери трофобластичної хвороби

  • Хоріонічний гонадотропін

  • Трофобластичний b -глобулін



Комбіноване лікування трофобластичної хвороби

  • Хірургічне

  • Гормональне

  • Променеве

  • Хіміотерапевтичне



Лікування хоріонкарциноми.

  • Об”єм оперативного втручання-екстирпація матки з додатками.

  • При кровотечі з вузлів пухлини в вагіні рекомендується глибоко прошивати і перев”язувати стінку вагіни.

  • Окремі метастази не видаляють, тому що вони піддаються оберненому розвитку при хіміотерапії



Покази до хіміотерапії

  • Високі показники ХГ протягом 4-8 тижнів після видалення міхурцевого занеску

  • Постійне підвищення рівня ХГ, який визначається при 3 разовому дослідженні протягом місяця

  • Гістологічний діагноз хоріонкарциноми після евакуації міхурцевого занеску і (чи) виявлення метастазів.



  • При міхурцевому занеску-5 денний курс актиноміцину Д 10-13 мкг/кгв/в, щоденно

  • Метатрексат (200-240 мг на курс) може бути зменшене призначенням фолієвої кислоти

  • Поліхіміотерапія метотрексат 1 мг/кг в/в + актиноміцин Д 10 мкг/кг в/в + циклофосфамід 200 мг, в/м щоденно, курс 5 днів, інтервал 12-14 днів.



  •  Коли спостерігаються глибока лейкопенія та тромбоцитопенія з зменшенням кількості лейкоцитів до 1,0х109 г/л і нижче, проводять переливання свіжої донорської крові, лейкотромбомаси та плазми, а дозу преднізолону збільшують до 90-120-150 мг (внутрішньом'язово, або внутрішньовенно), дексаметазону - до 4-8-12 мг на добу. Після збільшення кількості лейкоцитів дозу кортикостероїдів поступово зменшують до 30 мг преднізолону, а тоді переходять на пероральне його приймання до повної відмови. О.Г. Югріновим та ін. впроваджено метод внутрішньоартеріального введення хіміопрепаратів через спеціальний катетер, який, у свою чергу,вводять в артерію того чи іншого органу (маткову, печінкову, легеневу). Хіміопрепарати розчиняють у 400 мл фізрозчину з 1-2 мл преднізолону, або 1 мл дексаметазону чи дексону. Через 7-10 днів можна провести наступний курс відбіркової (селективної) внутрішньоартеріальної хіміотерапії.



  •  Такий метод лікування дозволяє значно скоротити його терміни, зменшити сумарні дози хіміопрепаратів на повний курс. Інтервали між курсами хіміотерапії повинні бути такими, щоб минули всі токсичні явища від попереднього курсу, але не занадто довгі, щоб не спричинити резистентність пухлини до препаратів. Одночасно треба визначити рівень ХГ. Якщо титр ХГ після перших 2-х курсів не зменшився або зріс після першого курсу лікування чи з’явилися нові метастази, то необхідно призначити інші хіміопрепарати і провести лікування до нормалізацаї титру ХГ в сироватці крові. Тоді на основі нормального титру ХГ слід провести ще один курс хіміотерапії. Про ремісію можна говорити після стійкої нормалізації рівня ХГ впродовж 2-х тижнів.



  • Для хворих, у яких відсутній фактор ризику ХК, застосовують монохіміотерапію, в інших випадках призначають поліхіміотерапію. Для цього використовують різні схеми комбінації препаратів, але віддають перевагу такій: метотрексат - по 50 мг (максимальна доза - 70 мг) внутрішньом'язово через кожних 48 год 4 рази, повторний курс через тиждень; фолієва кислота - по 6 мг через 30 год після ін'єкції метотрексату; дактиноміцин 0,5 мг внутрішньовенно, щоденно 5 днів; етопозид 100 мг/м2 в 200 мл ізотонічного розчину натрію хлориду внутрішньовенно, протягом 30 хв щоденно, 5 днів; вінкристин 1 мг/м2 в 1 та 3 день; циклофосфамід 400 мг/м2, внутрішньом'язово в 1 та 3 день; доксорубицин 30 мг/м2. На сьогодні хіміотерапія МЗ та ХК дає позитивні результати. У цих хворих відновлюються менструальний цикл та генеративна функція. Hammond та ін. (1979) стверджують, що при ХК без метастазів їм вдалося після курсу хіміотерапії зберегти дітородну функцію у 90 % хворих.



  • Перехід на поліхіміотерапію дав можливість відмовитися від оперативного лікування ХК навіть при дисемінованих його формах. Проте спостерігаються випадки, коли необхідно застосувати комбінований метод лікування разом із хірургічним. Хірургічне лікування проводять при внутрішньочеревній або зовнішній кровотечі, що не лікується консервативними методами, загрозі розриву матки пухлиною, гострому животі (внаслідок перекруту ніжки кісти яєчника або розриву капсули), розмірах матки більше 10-11 тижнів вагітності з наявністю інтрамуральних пухлинних вузлів у жінок віком понад 40 років та при виявленні резистентності до хіміопрепаратів. Об'єм операції залежить від стадії захворювання, величини пухлини та місця розміщення її в матці.



  • Враховуючи це та вік хворої, можна провести енуклеацію пухлини або гістеректомію з трубами з наступними курсами поліхіміотерапії. У тих випадках, коли виявляються метастази чи є підозра на їх наявність, треба виконати екстирпацію матки з придатками, тому що збереження яєчників призводить до підтримки метастазів, які є вогнищами ектопічної вагітності і прогресування процесу. Серед хворих, яким провели гістеректомію із збереженням яєчників, смертність вдвічі більша, ніж серед тих, яким видалили разом з маткою і придатки. А у хворих з метастазами, яким виконали гістеректомію без придатків, рецидиви захворювання мали місце втричі частіше, ніж у хворих з видаленими яєчниками. Залишається важливим питання про безпечні терміни настання вагітності



  • Хворим, які перенесли МЗ, рекомендують не вагітніти 2 роки, а тим, які мали ХК, - 2,5-3 роки. Упродовж цих термінів їм призначають стероїдні контрацептиви. Диспансерне спостереження за хворими з міхурцевим занеском проводять протягом 2 років, а з хоріонкарциномою - 5 років.



Критерії вилікування

  • Повна ліквідація всіх клінічних проявів захворювання.

  • Отримання двох нормальних показників гормонального обстеження.



Диспансерне спостереження

  • Під постійним диспансерним спостереженням і обстеження (УЗД, рентгенографія грудної клітини, визначення ХГ): 1 рік –щомісячно ; 2 рік- через 2-3 місяці.

  • Хворі без метастазів 2-3 рази в рік; з метастазами 1 раз в 3 місяці.

  • Активно ведеться спостереженя протягом 5 років, після чого вони можуть бути знят з обліку.



  • Дякую за увагу!



Схожі:

Трофобластична хвороба доц. О.і. Хлібовська План лекції Вступ iconДоц. Руда м. М. План лекції вступ Синдром серцевої недостатності
Тема лекції: Хронічна серцева недостатність. Визначення. Класифікація. Клініка. Діаганостика. Лікування
Трофобластична хвороба доц. О.і. Хлібовська План лекції Вступ iconДоц. Руда м. М. План лекції вступ Синдром серцевої недостатності
Тема лекції: синдром серцевої та судиннної недостатності при захворюваннях серцево-судинної системи
Трофобластична хвороба доц. О.і. Хлібовська План лекції Вступ iconПлан лекції Вступ Загальна характеристика родини Enterobacteriaceae
Біологічні властивості і методи лабораторнаої діагностики захворювань, викликаних Е. сoli
Трофобластична хвороба доц. О.і. Хлібовська План лекції Вступ iconПлан лекції Вступ Загальна характеристика родини Enterobacteriaceae
Біологічні властивості і методи лабораторнаої діагностики захворювань, викликаних Е. сoli
Трофобластична хвороба доц. О.і. Хлібовська План лекції Вступ iconПлан лекції: Зміст спеціальності
...
Трофобластична хвороба доц. О.і. Хлібовська План лекції Вступ iconГерх функціональна диспепсія виразкова хвороба к мед н. доцент Смачило І. В. План лекції
Основний симптом (герх) печію щодня відчувають від 7 до 11% дорослого населення
Трофобластична хвороба доц. О.і. Хлібовська План лекції Вступ iconПлан лекції Опорно-рухова система людини
Основи біомеханіки к т н., доц. Сверстюк А. С. sverstyuk@tdmu edu te ua кафедра медичної фізики та медичного обладнання
Трофобластична хвороба доц. О.і. Хлібовська План лекції Вступ iconАвтор : доц. Доброродній в. Б. План лекції Анатомо-фізіологічні дані щз
Захворювання щитоподібної залози. Клініка, діагностика, лікувальна тактика, методи оперативного лікування
Трофобластична хвороба доц. О.і. Хлібовська План лекції Вступ iconПлан лекції: План лекції
Суспільно-політичне та економічне становище України на початку XX ст. Україна в Першій Світовій війні
Трофобластична хвороба доц. О.і. Хлібовська План лекції Вступ iconАвтор: доц. В. Б. Доброродній План лекції Загальна герніологія (визначення поняття, елементи грижі)
Тема лекції: Черевні грижі: загальна герніологія, пахові, стегнові, пупкові, білої лінії живота, післяопераційні. Анатомо-фізіологічні...

Додайте кнопку на своєму сайті:
dok.znaimo.com.ua


База даних захищена авторським правом ©dok.znaimo.com.ua 2013
звернутися до адміністрації
dok.znaimo.com.ua
Головна сторінка