Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги Геморагічний шок


НазваПро затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги Геморагічний шок
Дата конвертації04.04.2013
Розмір445 b.
ТипПротокол


ГЕМОРАГІЧНИЙ ШОК В АКУШЕРСТВІ Наказ № 782

  • Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги


Геморагічний шок - гостра серцево-судинна недостатність, обумовлена невідповідністю об'єму циркулюючої крові ємності судинного русла, яка виникає внаслідок крововтрати та характеризується дисбалансом між потребою тканин у кисні та швидкістю його реальної доставки.



Небезпека розвитку геморагічного шоку виникає при крововтраті 15 -20% ОЦК (0,8 - 1,2 % від маси тіла) або 750 - 1000 мл. Кровотеча, яка перевищує 1,5 % від маси тіла або 25 - 30 % від ОЦК (« 1500 мл), вважається масивною.



Чинники ризику виникнення геморагічного шоку в акушерстві:



/. Патологічний преморбідний фон: -  гіповолемія вагітних; -  уроджені вади гемостазу; -  набуті порушення гемостазу.



2. Кровотечі в ранні строки вагітності: -  аборт; -  позаматкова вагітність; -  пухирний занос.



3. Кровотечі в пізні строки вагітності або в пологах: -  передчасне відшарування плаценти; -  передлежання плаценти; -  розриви матки; -  емболія навколоплодовими водами.



4. Кровотечі після пологів: -  гіпо- або атонія матки; -  затримка плаценти або її фрагментів; -  розриви пологових шляхів.



Таблиця 1. Класифікація геморагічного шоку за клінічним перебігом і ступенем тяжкості (Чепкий Л. П. та співавт., 2003)



Труднощі визначення об'єму крововтрати в акушерстві обумовлені знач­ною гемодилюцією витікаючої крові амніотичною рідиною, а також прихову­ванням великої кількості крові у піхві або порожнині матки. Для орієнтовного визначення об'єму крововтрати у вагітних можливе ви­користання модифікованої формули Мооге: КВ = М.75. Швих-Ніф Шейх де: КВ - крововтрата (мл); М - маса тіла вагітної (кг); Нівих - вихідний гематокрит хворої (л/л); Ніф - фактичний гематокрит хворої (л/л).



Артеріальна гіпотензія вважається пізнім та ненадійним клінічним симптомом акушерського геморагічного шоку. Завдяки фізіологічній гі-перволемічній аутогемоділюції у вагітних АТ може залишатися незмінним до тих пір, доки об'єм крововтрати не досягне ЗО %. Компенсація гіповолемії у вагітних проходить, в першу чергу, за рахунок активації симпатоадреналової системи, що проявляється вазоспазмом та тахікардією. Рано приєднується олігоурія.



Загальні принципи лікування гострої крововтрати:

  • 1.Негайна зупинка кровотечі консервативними або хірургічними метода­ ми, в залежності від причини розвитку кровотечі (див. протокол "Акушерські кровотечі").

  • 2.Відновлення ОЦК.

  • 3.Забезпечення адекватного газообміну.

  • 4.Лікування органної дисфункції та профілактика поліорганної недостатності.

  • 5.Корекція метаболічних порушень.



Першочергові дії при виникненні геморагічного шоку: 1.      Оцінюють життєво важливі функції (пульс, артеріальний тиск, частоту та характер дихання, психічний статус). 2.      Повідомляють відповідального чергового лікаря акушера-гінеколога або заступника головного лікаря з лікувальної роботи про виникнення кровотечі та розвиток геморагічного шоку та мобілізувати персонал. 3Піднімають ноги або ножний кінець ліжка (положення Тренделенбурга) для підвищення венозного оберту до серця. 4.Повертають вагітну на лівий бік для запобігання розвитку аортокавального синдрому, зменшення ризику аспірації при блюванні та забезпечення вільної прохідності дихальних шляхів. 5.Катетеризують одну - дві периферичні вени катетерами великого діаметра (ИИ 14- 16С).



За умови можливості доступу до кількох периферичних вен не слід поспішати з катетеризацією центральних вен, бо існує велика вірогідність виникнення ускладнень.



За умови розвитку шоку 3 - 4 ступеня необхідна катетеризація трьох вен, при цьому одна з них повинна бути центральною. Перевагу при катетеризації вени слід надавати венесекції V. ВгаЬіаіез або пункції та катетеризації за Сель-дингером V. .Їи£іі1агі5 іпіегпа.



6.      Набирають 10 мл крові для визначення групової та резус-належності, перехресної сумісності, вміст гемоглобіну та гематокриту і виконують тест Лі-Уайта до початку інфузії розчинів.



6.      Інгаляція 100 % кисню зі швидкістю 6 - 8 л/хв. через носо-лицеву маску або носову канюлю.



Подальші дії для ліквідації геморагічного шоку 1. Розпочинають струминну внутрішньовенну інфузію кристалоїдів (0,9 % розчин хлориду натрію, розчин Рингера, інші) та колоїдів (гелофузин).



Темп, об'єм та компоненти інфузійної терапії визначаються ступенем шоку та величиною крововтрати (див. таблицю 3). За умови розвитку шоку 2-3 ступеня, темп інфузії повинен дорівнювати 200 - 300 мл/хв.



Лікування геморагічного шоку є більш ефективним, за умови початку інфузійної терапії - розпочата якомога раніше, не пізніше 30 хв. від розвитку перших проявів шоку (А). При крововтраті більше 2 - 2,5 % від маси тіла до терапії бажано підключити штучний переносчик кисню - перфторан у дозі 1,5-5 мл/кг.



Протипоказано застосовування у програмі інфузійно-трансфузійної терапії розчини глюкози. Не рекомендується застосування декстрану (реополіглюкін), 5 % розчину альбуміну (А). За умови крововтрати не більше 20 % ОЦК, можливо введення одних кристалоїдів (0,9 % розчин хлориду натрію, розчин Рингера) в обсязі у 2 - З рази більше, ніж об'єм крововтрати (С).



За умови крововтрати не більше 20 % ОЦК, можливо введення одних кристалоїдів (0,9 % розчин хлориду натрію, розчин Рингера) в обсязі у 2 - З рази більше, ніж об'єм крововтрати (С).



Показання до гемотрасфузії визначають індивідуально у кожному окре­мому випадку, але слід орієнтуватися на показники вмісту гемоглобіну та гематокриту (НЬ <70 г/л; Ні <0,25 л/л) (В).



У шоковому стані жінці не дають рідину перорально (А). 2 Зупиняють кровотечу консервативними або хірургічними методами, у залежності від причини виникнення кровотечі (див. протокол "Акушерські кровотечі").



3. Зігрівають жінку, але не перегрівають її, оскільки при цьому поліпшується периферична мікроциркуляція, а це може спричинити змен­ шення кровопостачання у життєво важливих органах (В). Враховуючи вели­ кий обсяг розчинів, які вводяться, їх також підігрівають до 36° С.



4 Катетеризують сечовий міхур. 5 Продовжують інгаляцію 100 % кисню зі швидкістю 6-8 л/хв., за необхідності - ШВЛ.



Показання до ШВЛ: -  гіпоксемія (РаОг <60 мм рт. ст. при РіОг >0,5); -  частота дихання більше 40 за хвилину;   -  низьке інспіраторне зусилля (пацієнтка не здатна створити від'ємний тиск у дихальних шляхах більше 15 см вод. ст. при максимальному зусиллі); -  крововтрата 3 % від маси тіла або більше 35 мл/кг.



Використовують ендотрахеальні трубки з манжетами великого об'єму та низького тиску. ШВЛ за умови декомпенсованого шоку проводять під контролем газового складу крові. Якщо податливість легень збережена - підвищують позитивний тиск у кінці видоху (ПТКВ). Оцінюють адекватність серцевого викиду і рівень гемоглобіну. За необхідності коригують алкалоз та гіпофосфатемію, що усуває зміщення кривої дисоціації оксигемоглобіну.



Критерії припинення ШВЛ: -  стабілізація клінічного стану хворої; -  частота дихання менше 30 за хвилину; -  інспіраторне зусилля менше - 15 см вод. ст.; -  РаО2/РіО2 >80 мм рт. ст./0,4 при ПТКВ 7 см водн. ст.; -  можливість пацієнтки самостійно подвоїти об'єм повітря, що видихаєть­ ся протягом хвилини.



6 Лабораторне спостереження: загальний аналіз крові, підрахунок кількості тромбоцитів, час згортання крові, коагулограма, електролітний склад крові. За наявності - КОС та гази крові.



7   Моніторне спостереження: неінвазивне визначення АТ (за умови роз­ витку шоку 4 ст. та за наявності апаратури - інвазивне визначення АТ), ЧСС, пульсоксиметрія, ЕКГ, термометрія, контроль погодинного діурезу. За умови розвитку шоку 3 - 4 ст. на тлі проведення інфузійно-трансфузійної терапії - контроль ЦВТ кожні 30 - 45 хвилин.



7   У разі відсутності ознак зменшення серцево-судинної недостатності (збільшення АТ, зменшення тахікардії) проводять інотропну підтримку міокарду за допомогою вазопресорів (дофамін 5-20 мкг/кг/хв., добутамін 5 - 20 мкг/кг/хв.).



7   При появі ознак коагулопатії проводять терапію ДВЗ-синдрому у залежності від стадії (див. протокол "Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові в акушерстві").



10 Корекція ацидозу гідрокарбонатом натрію за умови, що рН крові <7,1 (В). Після виведення хворої з шокового стану продовжують лікування у відділенні інтенсивної терапії.



Методи визначення величини крововтрати

  • 1. Метод Лібова

  • Об'єм крововтрати визначається після зважування серветок, які просочені кров'ю

  •  

  • Об'єм крововтрати = В/2 х 15 % (при крововтраті менше 1000 мл) або х 30 % (при крововтраті більше 1000 мл)

  • де: В - вага серветок, 15 % і ЗО % - величина помилки на навколоилодові води, дезрозчини.



Формула Нельсона Процентне співвідношення загального об'єму крововтрати розраховується наступним чином: 0,036 х вихідний об'єм крові ____________________________ х гематокрит маса тіла Вихідний об'єм крові (мл/кг) = ___________24_____________ х100 0,86 х вихідний гематокрит



Шоковий індекс Альговера- Шоковий індекс = ЧСС /АТ с де: ЧСС - частота серцевих скорочень АТ с - систолічний артеріальний тиск



За величиною індексу можна зробити висновки про величину крововтрати



Гематокритний метод Мооре

  • КВ = ОЦК (н) х (ГТ (н) - ГТ (ф)) / ГТ (н)

  • КВ - крововтрата ОЦК (н) - нормальний ОЦК ГТ (н) - гематокрит у нормі (у жінок - 42) ГТ (ф) - гематокрит фактичний, визначений після зупинки кровотечі та стабілізації гемодинаміки.



Для орієнтовного визначення об'єму крововтрати у вагітних можливо використання модифікованої формули Мооге: КВ = М-75- Нівих-Ніф Шейх де: КВ - крововтрата (мл); М - маса тіла вагітної (кг); Нівих - вихідний гематокрит хворої (л/л), Ніф - фактичний гематокрит хворої (л/л).  



Основні принципи відновлення ОЦК Інфузійно-трансфузійна терапія акушерської крововтрати (Клигуненко О. М., 2002 р. з додатками)



Інфузійно-трансфузійна терапія акушерської крововтрати (Клигуненко О. М., 2002 р. з додатками)



Критерії тяжкості геморагічного шоку



Критерії тяжкості геморагічного шоку



Схожі:

Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги Геморагічний шок iconПро затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги Геморагічний шок
Оцк (0,8 1,2 від маси тіла) або 750 1000 мл. Кровотеча, яка перевищує 1,5 від маси тіла або 25 30 від оцк ( 1500 мл), вважається...
Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги Геморагічний шок iconПро затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги Акушерские кровотечения: среди причин материнской летальности составляют 20-25%
Затем наклоняйте пробирку каждую минуту, пока кровь не свернется и пробирку можно будет перевернуть вверх дном; замедленное образования...
Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги Геморагічний шок iconПро затвердження Протоколів діагностики та лікування алергологічних хвороб у дітей, зокрема протокол сіт імунологічні ефекти сав: Мета
Про затвердження Протоколів діагностики та лікування алергологічних хвороб у дітей
Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги Геморагічний шок iconНаказ моз україни №620 «Про організацію стаціонарної акушерсько-гінекологічної та неонатологічної допомоги» Наказ моз україни №620 «Про організацію стаціонарної акушерсько-гінекологічної та неонатологічної допомоги»
Наказ моз україни №620 «Про організацію стаціонарної акушерсько-гінекологічної та неонатологічної допомоги»
Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги Геморагічний шок iconАномалії пологової діяльності Наказ №620 29. 12. 2003 Про організацію надання стаціонарної акушерсько-гінекологічної та неонатологічної допомоги в Україні

Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги Геморагічний шок iconЕтичні і правові аспекти клінічних досліджень
Захист прав і безпека суб'єктів, що беруть участь в клінічних дослідженнях, є пріоритетним завданням при плануванні і проведенні...
Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги Геморагічний шок iconПро затвердження Критеріїв медико-економічної оцінки надання стоматологічної допомоги на І, ІІ та ІІІ рівнях (амбулаторна допомога)

Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги Геморагічний шок iconДоц. О. I. Хлiбовська Шок та термінальні стани в акушерстві та гінекології Кафедра акушерства i гiнекологiї факультету післядипломної освіти
Позаматкова вагітність. Діагностика. Хірургічне лікування. Принципи надання невідкладної медичної допомоги
Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги Геморагічний шок iconТема лекції
Особливості системи крові у дітей різних вікових груп. Клініко гематологічна семіотика основних синдромів (анемічний, гемолітичний,...
Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги Геморагічний шок iconЗакон "Про лікарські засоби" (№783-xiv, 30. 06. 96) "Порядок проведення клінічних випробувань лікарських засобів та експертизи матеріалів клінічних випробувань", Наказ моз україни від 23. 09/2009 №690
Порядок проведення клінічних випробувань лікарських засобів та експертизи матеріалів клінічних випробувань, Наказ моз україни від...

Додайте кнопку на своєму сайті:
dok.znaimo.com.ua


База даних захищена авторським правом ©dok.znaimo.com.ua 2013
звернутися до адміністрації
dok.znaimo.com.ua
Головна сторінка