Нозологічні форми захворювань снщс: За етіологічним чинником


НазваНозологічні форми захворювань снщс: За етіологічним чинником
Дата конвертації08.04.2013
Розмір445 b.
ТипПрезентации


Захворювання слинних залоз у дітей. Захворювання СНЩС у дітей. Вікові особливості будови суглоба. Клініка, діагностика, комплексне лікування, реабілітація хворих.


Нозологічні форми захворювань СНЩС:

  • 1. За етіологічним чинником:

  • а) врождені вади розвитку;

  • б) набуті:

  • запальні (артрити);

  • дистрофічні (артрози, вторинні деформівні артрози);

  • запально-дистрофічні (артрито-артрози).

  • 2.3а перебігом: гострі, хронічні, хронічні у стадії загострення. 3. Анкілози (фіброзні, кісткові):

  • вроджені і набуті;

  • однобічні, двобічні;

  • запальні, травматичні.



Термін "артрит" започатковано Гіппократом. Це запалення суглобового хряша. капсули та зв'язкового апарату, яке може мати інфекційне, травматич­не або алергійне походження. Інфекційні артрити можуть виникати у дітей будь-якого віку, а травматичні — частіше у віці 3—9 років.

  • Скарги дітей у разі гострих артритів (Artritis articulationis temporomandibularis acutae) СНЩС різної етіології на припухлість тканин і біль у привушно-жу­вальній ділянці з іррадіацією її у вухо й потилицю, скованість рухів нижньої шелепи (найбільш ранній та стійкий симптом), неможливість нормального вживання їжі, підвищення температури тіла. У разі ревматичного артриту виникає біль в обох СНЩС, ревматоїдного — в одному СНЩС та колінному або плечовому суглобі.



Клініка. Може спостерігатися асиметрія обличчя унаслідок набряку м'яких тканин привушної ділянки, болісного під час пальпації. Відкривання рота болісне й обмежене. Обсяг рухів зберігається, але нижня щелепа змішується у бік хворого суглоба, оскільки виникає захисна реакція жувальних м'язів з боку ураження. Для ревматичного артриту характерне повільне посилення болю вранці та зменшення надвечір, вночі під час сну і у спокої. Біль відрізняється стійкістю. Перехідний біль не спостерігається. Властивим є утворення ревматоїдних вузликів на розгинальній поверхні передпліччя поруч із ліктьовим суглобом, зміни з боку серця (ревмокардит). У перші дні гострого артриту рентгенологічне дослідження малоінформативне, але іноді виявляється незначне розширення суглобової щілини внаслі­док випоту ексудату. У разі подальшого розвитку запального процесу з'являються вторинні деструктивні зміни: часткове звуження суглобової щілини, ділянки деструкції та ущільнення кістки головки виросткового відростка. Однією із головних рентгенологічних ознак усіх видів артриту є присуглобовий остеопороз, який супроводжується рівномірним зменшенням кількості кісткових балок в одиниці об'єму кістки та розрідженням її структури.



Лікування. Залежно від причини розвитку артриту лікування включає обмеження рухів нижньої щелепи різними видами ортодонтичних апаратів та іммобілізувальними пов'язками, механічно-щадну дієту (рідка їжа), компреси з 5 % розчином ДМСО на ділянку СНЩС, фізіотерапевтичні процедури — фонофорез гідрокортизону, трилон Б для пом'якшення фіброзних тканин, електрофорез ДМСО та калію йодиду, лідази; УВЧ, солюкс, парафін, озокерит. Крім того, призначають протизапальні нестероїдні препарати: ацетилсаліцилову кислоту, саліцилат натрію, саліциламід, бутадіон, індометацин, флюренамову та мефенамінову кислоти, бруфен, ібупрофен та їх аналоги, диклофенак, вольтарен. У разі неможливості призначення вищеперерахованих препаратів використовують похідні саліцилової кислоти. За необхідності призначають антибіотики, сульфаніламіди, антигістамінні препарати, вітаміни (групи В та С).



ХРОНІЧНИЙ АРТРИТ

  • Хронічний артрит {artritis articulationis temporomandibularis chronica) розви­вається непомітно, протягом тривалого часу, і виявляється частіше у пре- та пубертатному періодах (12-15 років).

  • Скарги дитини зазвичай лише на ранкову скутість та помірний біль у СНЩС, який підсилюється під час рухів щелепи, появу "хрусту" при цьому, головний біль, можливо, запаморочення, шум у вухах, зниження слуху, іноді сухість у роті або печіння в язиці (дещо нагадує синдром Костена у дорослих). Поява "хрусту" свідчить про перехід запального процесу в дистрофічний.



Клініка. Обличчя симетричне. Пальпація суглоба та козелка вуха трохи болісна. Бімануальна пальпація через зовнішній слуховий хід виявляє тертя суглобових поверхонь за рахунок їх нерівності, яке не треба плутати із симптомом клацання у суглобі у разі зміщення меніска. Під час натискання на підборіддя та кут нижньої щелепи біль у суглобі посилюється. Періодично виникає загострення хронічного процесу, тоді клінічна картина нагадує гострий артрит. На рентгенограмі суглоба визначається розширення суглобової щілини, якщо превалює ексудативний елемент запалення, та нерівномірне звуження — у разі переважання продуктивних процесів.



Лікування хронічних артритів залежить від причини та змін, що відбулися у СНЩС.

  • Вибіркове зішліфування зубів, які підвищують прикус.

  • Виготовлення кап та пластин, апаратів функціональної і механічної дії у разі зниження оклюзійної висоти.

  • 3. Виготовлення тимчасових знімних протезів, раціональне протезування. Медикаментозне лікування у разі ревматоїдного та ревматичного артриту

  • передбачає призначення нестероїдних протизапальних препаратів, які не впливають на прогресування артриту, але запобігають процесу "руйнування" суглоба.

  • Нестероїдні протизапальні препарати поділяють на 3 групи:

  • препарати, що не впливають на біосинтез глікозамінгліканів (ГАГ) у хрящовій тканині (піроксикам, диклофенак, суліндак);

  • препарати, що пригнічують біосинтез ГАГ (ацетилсаліцилова кислота, індометацин, фенопродин);

  • препарати, що стимулюють біосинтез ГАГ(парацетамол)



За наявності больового синдрому застосовують ненаркотичні анальгетики, а в разі підсилення болю — наркотичні: трамадол, пропоксифен з ацетамінофеном. У разі виявлення хондродистрофічного процесу в суглобі ефективним є ви­користання хондропротекторів, які поліпшують метаболізм у хрящовій тканині І траумель, дискус- композитум тощо). Місцево у проекції суглоба накладають компреси із димексидом та медичною жовчю або із мазями "Долгіт", "Віпраксол". "Вольтарен", "Кетопрофен", " Цель Т" За умови погіршення рухів у суглобі та підсилення болю внутрішньосугло-бово вводять лідазу або гідрокортизон, кеналог, депомедрол, артепарон (включається у метаболізм суглобового хряща). Широко застосовують фізпроцедури — фонофорез гідрокортизону, електпофорез калію йодиду, лазеротерапію, магніто- та інтерференц-терапію, пайлер-лікування; парафінові, озокеритові або бішофітові аплікації на ділянку СНЩС.



АРТРОЗ

  • Скарги дітей у разі деформівного артрозу на обмежене відкривання рота, відчуття незручності під час рухів щелепи, незначну асиметрію обличчя.

  • Клінічні ознаки артрозу поділяють на суглобові та позасуглобові. Переважна більшість їх є суглобовими — це обмеженість рухів, важкорухомість і, за такої умови, швидка втомлюваність під час їди. Після тривалого навантаження та періоду спокою (після сну, на початку їди) виникає "стартовий біль". Дити­на іноді навіть відмовляється від їжі, оскільки під час їди виникає незручність у суглобі.

  • Однобічна мікрогенія, що з часом наростає, є позасуглобовою клінічною ознакою, яка добре виявляється рентгенологічно.



Мал. Ортопантомограма хворого із деформівним артрозом правого СНЩС та здонобічною мікрогенією після артропластики



Мал. Ортопантомограма дитини з двобічним вторинним деформівним артрозом СНЩС



Мал. Ортопантомограма хворого з деформівним артрозом правого СНЩС



АНКІЛОЗ

  • Анкілоз (Ankylosis articulationis temporomandibularis) — це повне чи часткове обмеження рухомості нижньої шелепи, зумовлене змінами у суглобі, на відміну від контрактури. Остання також характеризується повною чи частковою нерухомістю суглоба, яка розвивається унаслідок будь-яких позасуглобових при­чин (запальні процеси, травми, пухлини). Розрізняють анкілози фіброзні та кісткові, останні у дітей складають 95 %.



Однобічний анкілоз

  • Скарги дітей або їх батьків на зміну конфігурації обличчя, іноді — хропіння під час сну, різке обмеження відкривання рота та неможливість нормального вживання їжі. Оскільки батьки бачать свою дитину кожен день, вони, на жаль, пізно помічають обмежене відкривання рота і основною скаргою їх є неможливість годування дитини за допомогою ложки. В анамнезі — травма, перенесена під час пологів або в старшому віці, отит або паротит, інфекційні захворювання.



Клініка. Під час огляду спостерігається асиметрія обличчя за рахунок зменшення розмірів однієї половини шелепи. З боку ураженого суглоба м'які тканини щоки мають пухкий вигляд, тоді як на здоровому боці вони виглядають пласкими. Це зумовлено тим, що один і той же об'єм м'яких тканин розподіляється на різних площинах (площа ураженого боку менша, ніж здорового, за рахунок зменшення висоти гілки та розмірів тіла нижньої щелепи). Така не­відповідність іноді призводить до діагностичних помилок. Описано випадки, коли хірург починав оперувати здоровий суглоб. Середня лінія підборіддя та різцева на нижній щелепі завжди зміщені у бік хворого суглоба. Під час бімануальної пальпації СНЩС рухи суглобової головки у хворому суглобі відсутні чи мінімальні. Перші симптоми захворювання суглоба у дітей (обмежене відкривання рота, асиметрія обличчя за рахунок недорозвитку нижньої щелепи, зміщення підборіддя у бік хворого суглоба) можуть виникати вже у віці 1—1,5 року і поступово прогресувати . У ділянці кута нижньої щелепи з ураженого боку виникає кістковий вирост — «шпора». Вона утворюється як компенсація росту щелепи донизу, тому що догори він неможливий. "Шпора" виявляється також і на рентгенограмі.



Мал 1 Правобiчний кiстковий анкiлоз. Мал 2 Змiщення серединноi лiнii



Двобічний анкілоз

  • Скарги батьків на наявність деформації нижньої третини лиця у дитини, неможливість відкривання рота, утруднене харчування, порушення дихання та хропіння уві сні.



Клініка. Обличчя дитини має вигляд пташиного (внаслідок різкого недорозвитку фронтального відділу нижньої третини лиця) . Прикус відкритий, дистальний. Пальпаторно рухомість головок СНЩС не виявляється. Відкривання рота різко обмежене (до щілиноподібного). Підчас огляду ротової порожнини — множинний карієс, запалення слизової оболонки ясен, віялоподібне розташування зубів верхньої та нижньої щелеп. Рентгенологічно у разі двобічного кісткового анкілозу патогномонічною ознакою є часткова або повна відсутність суглобової щілини, наявність кісткової тканини, яка поєднує в один конгломерат виростковий відросток і скроневу кістку. Розміри гілок та тіла нижньої щелепи зменшені, спостерігаються кісткові вирости у вигляді шпор у ділянках обох кутів, вінцеві відростки збільшені.



Мал. Дитина з двобічним анкілозом СНЩС (симптом пташиного обличчя) Мал. Віялоподібне розташування різців та ікол у дитини з двобічним анкілозом СНЩС



Мал. Дитина з двобічним анкілозом СНЩС перед основною операцією (для проведення наркозу накладена трахеостома) Мал. Відкривання рота у дитини з анкілозом СНЩС після артропластики (остеотомовані поверхні розведені апаратом Ю.Д.Гершуні)



Принципові положення хірургічного лікування анкілозів СНЩС

  • проводиться одразу після установлення діагнозу, тобто не чекають, доки дитина підросте; у дітей необхідно якомога раніше відновити функцію суглоба;

  • оскільки соматичний розвиток дитини залежить від нормального харчування, стає зрозумілим, що спочатку дитині треба забезпечити умови для цьо­го, тобто відкрити рот;

  • єдиним способом відкриття рота є артропластика, суть якої полягає у проведенні остеотомії. Остання повинна бути виконана:

  • а) якомога вище (ближче до колишнього суглоба);

  • б) остеотомовані поверхні повинні бути розведені апаратом чи ізольовані одна від одної біологічно сумісними матеріалами до того часу, поки не замкнуться кортикальні пластинки обох томованих кінців щеле­пи, що відбувається через 1—1,5 міс після втручання;

  • 4) вирішення питання про одноетапну ліквідацію анкілозу та мікрогенії залежить від віку дитини і соматичного стану її.



ГОСТРІ ВІРУСНІ СІАЛОАДЕНІТИ Епідемічний паротит

  • Збудником епідемічного паротиту є вірус, що фільтрується, з групи РНК-геномних вірусів, рід Paramyxovirus.

  • Скарги: хворі діти чи їх батьки скаржаться на різке підвищення температури тіла, порушення самопочуття, млявість, головний біль, порушення апетиту, сну, болісне збільшення однієї або обох привушних слинних залоз, сухість слизової оболонки ротової порожнини, біль у слинних залозах під час ковтан­ня та жування. У 50 % випадків епідемічний паротит може бути однобічним.



Клініка. У перебігу епідемічного паротиту виділяють продромальний пе­ріод та період виражених клінічних проявів. В останні 1—2 доби інкубаційного періоду можуть виникнути продромальні явища. Епідемічний паротит — це захворювання усього організму, що підтверджується порушенням загального стану (головний біль, поганий сон, біль у м'язах, суглобах кінцівок, підвищення температури тіла, озноб, біль у животі, блювання, сухість у ротовій порожнині, біль під час ковтання). Привушні слинні залози є місцем найвиразнішого прояву захворювання. Слинна залоза збільшується, за мочкою вуха з'являється біль під час пальпації (симптом Філатова). Можливі первинні ураження нервової системи та підшлункової залози. У дітей раннього віку початковий період може супроводжуватися блюванням, судомами, появою менінгеальних ознак.



Для епідемічного паротиту характерні такі больові точки:

  • попереду козелка вуха з боку ураження;

  • верхівка соскоподібного відростка;

  • вирізка нижньої щелепи;

  • кут нижньої щелепи (симптом Хетчкока).



Лікування епідемічного паротиту проводиться удома або в умовах інфекційного відділення інфекціоністом .У 50 % випадків такі діти поступають на травмпункт щелепно-лицевого відділення, де повинна проводитися ретельна диференційна діагностика епідемічного та гострого бактеріального паротиту, оскільки неправильно госпіталізований хворий з епідемічним паротитом може інфікувати всіх дітей у стаціонарі. Специфічного лікування захворювання немає. Застосовують симптоматичну терапію, що передбачає профілактику приєднання банальної інфекції, ліжковий режим протягом 7-10діб, рідку висококалорійну та багату на вітаміни їжу. Іноді за порадою лікаря-інфекціоніста хворим з вираженими місцевими проявами призначають компреси з 5% розчином ДМСО танапівспиртові, пов'язки з беладонновою маззю, камфорним спиртом; полос­кання ротової порожнини антисептиками, фізпроцедури (УВЧ, СВЧ, УФО) на ділянку слинних залоз.



Вірусний сіалоаденіт

  • Скарги у разі захворювання: на підвищення температури тіла, головний біль, нездужання, зниження апетиту, болісність у ділянці слинної залози.

  • Клініка. У дитини спостерігаються болюче збільшення залози (біль виникає у слинних залозах і під час їди), набряк м'яких тканин у цій ділянці. Під час огляду ротової порожнини вустя протоки зіяє, слизова оболонка навколо неї гіперемована, набрякла. Змінюється якість слини — вона стає мутною, більш в'язкою, але кількість її не змінюється, що відрізняє дане захворювання від епідемічного паротиту. Крім того, відсутні і типові больові точки у ділянці залоз. Зміни у загальному стані такі, як і в разі грипу: підвищення температури тіла, нездужання, млявість, головний біль, можливі порушення діяльності травного каналу.



ГОСТРИЙ БАКТЕРІАЛЬНИЙ СІАЛОАДЕНІТ

  • Скарги на підвищення температури тіла, кволість, біль у ділянці слинної залози. Діти старшого віку вказують на присмак гною у роті.

  • Клініка. Підвищується температура тіла, дитина стає галасливою, потім — кволою, скаржиться на головний біль та біль у ділянці слинної залози. Місцево у разі серозного сіалоаденіту спостерігається збільшена, болісна під час пальпації залоза, слина від звичайної не відрізняється. Защелепні та підщелепні лімфатичні вузли можуть збільшуватися. У разі гнійного сіалоаденіту виявляється набряк тканин над слинною залозою. Шкіра тут гіперемована, блищить. Вустя протоки також гіперемоване, підвищується над прилеглою слизовою оболонкою. З протоки виділяється мутна чи з пластівцями (або з гнійними прожилками) слина. За умови гнійного запалення в окремих ділянках залози можуть утворюватися мікро абсцеси, які у разі поширення процесу здатні зливатися між собою. Тоді через основну протоку починається виділення гною разом із слиною.



Хронічний паренхіматозний сіалоаденіт.

  • Скарги дитини чи її батьків на наявність збільшеної, помірно болючої слинної залози, больові відчуття можуть посилюватися підчас вживання їжі. Крім того, змінюється загальний стан — підвищується температура тіла, погіршуються апетит та сон. В анамнезі у таких хворих виявляють кілька запалень залози, які навіть за відсутності лікування проходили самостійно.



Клiнiка Стадія загострення точно відповідає клініці гострого бактері­ального паротиту, але ознаки запалення незначні. У стадії ремісії залоза збільше­на, горбиста, щільна, безболісна. Горбистість залози зумовлена рубцюванням окремих ділянок паренхіми внаслідок їх гнійного розплавлення. З протоки ви­діляється прозора або трохи мутна слина, кількість її може бути зменшена. Вустя протоки розширене, слизова оболонка навколо нього ціанотична, пастоз­на, з відбитками зубів. Після кожного загострення залоза стає горбистішою, ущільнюється та збільшується. У'77% випадків у період ремісії у слинній залозі йде повільний процес запалення, страждає секреторна функція. Велика кількість загострень призводить до того, що вивідна протока ущільнюється і пальпується під слизовою оболонкою щоки у вигляді тяжу. Додатковими мето­дами дослідження для постановки діагнозу є сіалографія та пункційна біопсія залози у період ремісії.

  • Клiнiка Стадія загострення точно відповідає клініці гострого бактері­ального паротиту, але ознаки запалення незначні. У стадії ремісії залоза збільше­на, горбиста, щільна, безболісна. Горбистість залози зумовлена рубцюванням окремих ділянок паренхіми внаслідок їх гнійного розплавлення. З протоки ви­діляється прозора або трохи мутна слина, кількість її може бути зменшена. Вустя протоки розширене, слизова оболонка навколо нього ціанотична, пастоз­на, з відбитками зубів. Після кожного загострення залоза стає горбистішою, ущільнюється та збільшується. У'77% випадків у період ремісії у слинній залозі йде повільний процес запалення, страждає секреторна функція. Велика кількість загострень призводить до того, що вивідна протока ущільнюється і пальпується під слизовою оболонкою щоки у вигляді тяжу. Додатковими мето­дами дослідження для постановки діагнозу є сіалографія та пункційна біопсія залози у період ремісії.



СЛИНОКАМ'ЯНА ХВОРОБА (КАЛЬКУЛЬОЗНИЙ СІАЛОАДЕНІТ)

  • Слинокам'яна хвороба (sialolitiasis) — захворювання, за наявності якого у протоках слинних залоз чи в паренхімі їх утворюються конкременти, що є перешкодою для відтоку слини.

  • Скарги дітей у разі цього захворювання на болюче збільшення слинної залози під час їди (особливо якщо їжа кисла чи солона), а потім — повільне зменшення її розмірів.



Клiнiка.Характерна асиметрія підщелепної ділянки за рахунок пухлиноподібного утворення у проекції слинної залози. Відкривання рота вільне. Слизова оболонка навколо вустя протоки гіперемована. Вустя може бути розширеним. Слина прозора або з домішками гною. Якщо камінь знаходиться у залозі, то пальпаторно визначається збільшена, з гладенькою поверхнею слинна залоза. Про­тока має вигляд тяжу, тканини навколо неї інфільтровані. Камінь у протоці можна виявити під час бімануальної пальпації у напрямку від залози до прото­ки, тобто ззаду наперед, щоб не проштовхнути конкремент у залозу. Як наслідок слинокам'яної хвороби відбувається значна перебудова залозистої тканини — пригнічення процесу слиноутворення зі змінами хімічного складу секрету, по­рушення кровопостачання та іннервації слинних залоз. Наявність каменя при­зводить до застою слини та розвитку гнійного субмаксиліту.

  • Клiнiка.Характерна асиметрія підщелепної ділянки за рахунок пухлиноподібного утворення у проекції слинної залози. Відкривання рота вільне. Слизова оболонка навколо вустя протоки гіперемована. Вустя може бути розширеним. Слина прозора або з домішками гною. Якщо камінь знаходиться у залозі, то пальпаторно визначається збільшена, з гладенькою поверхнею слинна залоза. Про­тока має вигляд тяжу, тканини навколо неї інфільтровані. Камінь у протоці можна виявити під час бімануальної пальпації у напрямку від залози до прото­ки, тобто ззаду наперед, щоб не проштовхнути конкремент у залозу. Як наслідок слинокам'яної хвороби відбувається значна перебудова залозистої тканини — пригнічення процесу слиноутворення зі змінами хімічного складу секрету, по­рушення кровопостачання та іннервації слинних залоз. Наявність каменя при­зводить до застою слини та розвитку гнійного субмаксиліту.



Лікування. Основним методом лікування калькульозного субмаксиліту є хірургічний. Методика втручання залежить від локалізації, розмірів каменя та змін, які відбуваються у залозі і протоці. У дітей частіше утворюються дрібні конкременти у протоках слинних залоз. Камені звичайно розташовані у передньому та середньому відділах вивідної протоки, і інколи можна добитися виходу їх через неї. Якщо камінь маленький, його бімануально, масажними рухами ззаду наперед «доводять» до вустя, з якого він виходить сам. Таку маніпуляцію бажано проводити на тлі спазмолітичних засобів (для розширення протоки). Але для застосування такого способу треба бути впевненим, що захворювання виникло недавно і практично відсутній симптом збільшення залози під час вживання їжі. Якщо камінь розташований у протоці, його видаляють під загальним знеболюванням внутрішньоротовим доступом. Спочатку м'які тканини дна ротової порожнини зовні пальцями підсовують догори, щоб чіткіше окреслити ділянку локалізації каменя. Потім перев'язують протоку позаду каменя, щоб він не просунувся у залозу, і над каменем розтинають стінку протоки вздовж його. Конкремент обережно виймають, намагаючись не розтрощити. Лігатури знімають після видалення каменя.

  • Лікування. Основним методом лікування калькульозного субмаксиліту є хірургічний. Методика втручання залежить від локалізації, розмірів каменя та змін, які відбуваються у залозі і протоці. У дітей частіше утворюються дрібні конкременти у протоках слинних залоз. Камені звичайно розташовані у передньому та середньому відділах вивідної протоки, і інколи можна добитися виходу їх через неї. Якщо камінь маленький, його бімануально, масажними рухами ззаду наперед «доводять» до вустя, з якого він виходить сам. Таку маніпуляцію бажано проводити на тлі спазмолітичних засобів (для розширення протоки). Але для застосування такого способу треба бути впевненим, що захворювання виникло недавно і практично відсутній симптом збільшення залози під час вживання їжі. Якщо камінь розташований у протоці, його видаляють під загальним знеболюванням внутрішньоротовим доступом. Спочатку м'які тканини дна ротової порожнини зовні пальцями підсовують догори, щоб чіткіше окреслити ділянку локалізації каменя. Потім перев'язують протоку позаду каменя, щоб він не просунувся у залозу, і над каменем розтинають стінку протоки вздовж його. Конкремент обережно виймають, намагаючись не розтрощити. Лігатури знімають після видалення каменя.



Схожі:

Нозологічні форми захворювань снщс: За етіологічним чинником iconПринципи геріатрії відхід від традиційного поділу на окремі нозологічні форми (поєднання патологій)
Кафедра внутрішньої медицини тдму геронтологічні аспекти нефрології Професор О. Й. Бакалюк
Нозологічні форми захворювань снщс: За етіологічним чинником iconМетоди ортопедичного лікування захворювань скронево-нижньощелепового суглоба
Відсутня єдина класифікація захворювань суглоба. Різні форми патології цього органу, що спостерігаються в клініці, часто не вкладаються...
Нозологічні форми захворювань снщс: За етіологічним чинником iconФармацевтична опіка хворих з простудними захворюваннями Симптоматичне лікування кашлю
При відпуку цієї категорії ліків провізор повинен пам'ятати, що серед численних захворювань органів дихання самолікування за допомогою...
Нозологічні форми захворювань снщс: За етіологічним чинником iconЛекція 4 з профілактики стоматологічних захворювань Лекція 4 з профілактики стоматологічних захворювань
Карієсогенні фактори в порожнині рота. Способи їх виявлення та усунення. Роль мікрофлори порожнини рота та факторів захисту в розвитку...
Нозологічні форми захворювань снщс: За етіологічним чинником iconПоняття форми. Створення та редагування форм Алгоритм створення форми за допомогою майстра
Натиснувши на ньому, а потім в розділі заголовку форми, ми отримуємо текстову рамку, в яку можна вводити довільний текст. Закінчивши...
Нозологічні форми захворювань снщс: За етіологічним чинником iconДитячі лікарські форми загальні поняття про дитячі лікарські форми
Малокомпонентність повинні забезпечувати позитивний психіко фізіологічний вплив на дитину (вид лікарської форми, колір, смак, ефект,...
Нозологічні форми захворювань снщс: За етіологічним чинником iconНайважливішим чинником психічного розвитку дитини дошкільного віку є формування психологічної готовності до шкільного навчання

Нозологічні форми захворювань снщс: За етіологічним чинником iconСлужба планування сім”Ї. Форми природнього планування сім”Ї. Доцент лимар л.Є
Погіршення репродуктивного здоров’я населення особливої уваги заслуговують питання планування сім’ї як резерву в зниженні материнської...
Нозологічні форми захворювань снщс: За етіологічним чинником iconЛекція основи теорії держави І права основні теорії походження держави І права. Поняття й ознаки держави. Внутрішні І зовнішні функції держави
Класифікація держав за їхньою формою (форми правління, форми державного устрою та форми державно-правового режиму)
Нозологічні форми захворювань снщс: За етіологічним чинником iconНаявність у людини спроможності діяти в умовах перманентно змінюваного середовища є визначальним чинником, який забезпечить їй успішне існування в сучасному інформаційному суспільстві


Додайте кнопку на своєму сайті:
dok.znaimo.com.ua


База даних захищена авторським правом ©dok.znaimo.com.ua 2013
звернутися до адміністрації
dok.znaimo.com.ua
Головна сторінка