Актуальність Актуальність


НазваАктуальність Актуальність
Дата конвертації14.04.2013
Розмір445 b.
ТипПрезентации



Актуальність

  • Актуальність

  • За останні роки з’явилась значна зацікавленість до проблеми некоронарогенних захворювань серця. Близько 20 % некоронарогенних захворювань складають міокардити й від 5 до 11 % всіх захворювань серцево-судинної системи. Крім того доказано, що причиною майже у 20 % випадків раптової смерті у фізично благополучних людей є саме міокардит. ДКМП є самою розповсюдженою серед кардіоміопатій у всіх країнах (приблизно 7,3 – 8,3 випадків на 100 тис населення) і на її долю припадає 60 % всіх ідіопатичних КМП.





Міокардит – ураження серцевого м’яза переважно запального характеру, спричинене інфекційними або неінфекційними чинниками.

  • Міокардит – ураження серцевого м’яза переважно запального характеру, спричинене інфекційними або неінфекційними чинниками.



В останні роки відзначено зростання захворюваності міокардитом, що обумовлено, з одного боку, впровадженням у клінічну практику нових діагностичних методів. З іншого боку, збільшення числа хворих міокардитом зв'язують зі зміною реактивності організму, неправильним і несвоєчасним застосуванням медикаментозних препаратів, невиправданою імунізацією й частою реімунізацією населення, що приводить до його алергізації, глобальною зміною навколишнього середовища, недоброякісним харчуванням, психоемоційними перенапруженням.

  • В останні роки відзначено зростання захворюваності міокардитом, що обумовлено, з одного боку, впровадженням у клінічну практику нових діагностичних методів. З іншого боку, збільшення числа хворих міокардитом зв'язують зі зміною реактивності організму, неправильним і несвоєчасним застосуванням медикаментозних препаратів, невиправданою імунізацією й частою реімунізацією населення, що приводить до його алергізації, глобальною зміною навколишнього середовища, недоброякісним харчуванням, психоемоційними перенапруженням.



Клінічна класифікація міокардитів

  • Клінічна класифікація міокардитів

  • Гострий

  • а) зі встановленою етіологією* (інфекційні, бактеріальні, паразитарні, при інших хворобах);

  • б) неуточнений

  • Хронічний**, неуточнений.

  • Міокардіофіброз.

  • Поширеність.

  • а) ізольований (вогнищевий)

  • б) інший (дифузний)

  • Перебіг: легкий, середній, важкий.

  • Клінічні варіанти: аритмія, порушення реполяризації, кардіалгія, тощо

  • Серцева недостатність (СН І – ІІІ ст).

  • По характеру перебігу виділяють гострий (до 2 міс), підгострий (від 2 до 6 міс) і хронічний міокардит (понад 6 міс).



Найчастішою причиною міокардиту є віруси, серед яких 15-20% випадків припадає на ентеровіруси, такі як вірус Коксакі В. Рідше міокардит спричиняють аденовіруси, ортоміксовіруси (віруси грипу), параміксовіруси, цитомегаловірус, парвовірус В19, вірус гепатиту С, вірус Епштейна-Бар, вірус імунодефіциту людини. Загалом, частота міокардиту при вірусних інфекціях становить біля 3-6%.

  • Найчастішою причиною міокардиту є віруси, серед яких 15-20% випадків припадає на ентеровіруси, такі як вірус Коксакі В. Рідше міокардит спричиняють аденовіруси, ортоміксовіруси (віруси грипу), параміксовіруси, цитомегаловірус, парвовірус В19, вірус гепатиту С, вірус Епштейна-Бар, вірус імунодефіциту людини. Загалом, частота міокардиту при вірусних інфекціях становить біля 3-6%.

  • З-поміж бактерій: збудники дифтерії та сальмонельозу. Протягом останнього часу в структурі причин міокардиту зросла частка спірохет, таких як Chlamydia pneumoniae та Borrelia burgdorferi.

  • Серед найпростіших найчастішою причиною міокардиту є Trypanosoma cruzi, ендемічна у Південній Америці. Міокардит, спричинений Trypanosoma cruzi, має назву хвороби Чагаса.

  • Найчастішими неінфекційними причинами запалення серцевого м’яза є хвороби сполучної тканини та саркоїдоз.



Пошкодження серцевого м’язу при міокардитах обумовлено:

  • Пошкодження серцевого м’язу при міокардитах обумовлено:

  • безпосередньою цитопатичною дією збудника –може локалізуватись як в середині кардіоміоцита (віруси ,рикетсії, трипаносоми ),так і в інтерстиції (патогенні бактерії)

  • впливом токсинів

  • ураженням ендотелію дрібних вінцевих артерій з розвитком коронариту

  • імунними і автоімунними реакціями



Перша стадія захворювання(від 1 до 3 днів).

  • Перша стадія захворювання(від 1 до 3 днів).

  • фаза віремії(вірус в плазмі,клітинах)

  • фаза реплікації вірусів(в клітинах едотелію,паренхіматозних органах)

  • Друга стадія захворювання-аутоімунна.

  • Третя стадія захворювання-хронічна.



Клінічні прояви: перенесеної або існуючої інфекції, біль в ділянці серця, тахікардія, яка не відповідає ступеню гіпертермії, серцебиття та порушення ритму, ознаки серцевої недостатності, у тому числі застійної, підвищення температури тіла.

  • Клінічні прояви: перенесеної або існуючої інфекції, біль в ділянці серця, тахікардія, яка не відповідає ступеню гіпертермії, серцебиття та порушення ритму, ознаки серцевої недостатності, у тому числі застійної, підвищення температури тіла.

  • Фізикальне обстеження: розширення меж серця, ослаблення інтенсивності тонів серця (частіше І тону) і поява ІІІ і ІV тонів серця, поява шумів в серці або ритму галопа.



Інструментальні:

  • Інструментальні:

  • ЕКГ: змінюється кінцева частина шлуночкового комплексу ST – T, при чому спостерігається їх певна стадійність, швидка позитивна ЕКГ – динаміка ( до 2-3 місяців). Стійкі зміни на ЕКГ вказують на вираженість і глибину міокардіального пошкодження (поява патологічних зубців Q і QS, зниження вольтажу зубців, при цьому часто відсутня динаміка змін ST – T). Типовими є порушення ритму і провідності.

  • Ехо КГ – збільшення всіх або окремих камер серця, порушення функції лівого і правого шлунків, зміна кінезу стінок шлуночків, зниження скоротливої функції серця.

  • Рентгенологічне обстеження: неспецифічне збільшення розмірів серця, застійні явища в легенях.









Лабораторні: бактеріологічні дослідження на підтвердження збудника і / або його фрагментів із серцевого м’язу з допомогою полімеразної ланцюгової реакції і методів імуногістохімії. Виявлення антитіл до збудника за допомогою різних імунологічних методів (імуноферментний аналіз, реакція нейтралізації, зв’язування комплементу, гемаглютинації).

  • Лабораторні: бактеріологічні дослідження на підтвердження збудника і / або його фрагментів із серцевого м’язу з допомогою полімеразної ланцюгової реакції і методів імуногістохімії. Виявлення антитіл до збудника за допомогою різних імунологічних методів (імуноферментний аналіз, реакція нейтралізації, зв’язування комплементу, гемаглютинації).

  • тести, що вказують на наявність запальної реакції і активації імунної системи (може бути використані загально прийнятий ревмокомплекс): прискорена ШОЕ, підвищення рівня С – реактивного білка, підвищення в сироватці крові концентрації імуноглобулінів А і G, підвищення рівня циркулюючих імунних комплексів, підвищення рівня антитіл проти тканин міокарду і ряду внутріклітинних білків.

  • Зміна активності саркоплазматичних екзимів в сиворотці крові (підвищення): ЛДГ, її фракцій ЛДГ1; ЛДГ2 (ЛДГ1 / ЛДГ2 > І), креатинфосфокінази і її МВ – фракції, рівня тропоніну I і т.д.).

  • Сцинтиграфія міокарда з допомогою Ga67 і антиміозинових антитіл ,мічених In111









Препарат біопсії міокарда при саркоїдозі (окраска гематоксиліном і еозином): видно запальну лімфоцитарну інфільтрацію і неказеозну гранульому

  • Препарат біопсії міокарда при саркоїдозі (окраска гематоксиліном і еозином): видно запальну лімфоцитарну інфільтрацію і неказеозну гранульому



Відсутність маркерів інфекційного та запального процесів.

  • Відсутність маркерів інфекційного та запального процесів.

  • Негативні імунологічні тести щодо наявності імунного та аутоімунного процесу.

  • Наявність фонового захворювання, що спричинює міокардіодистрофію (дегенерація міокарда).



Міокардит варто диференціювати з нейроциркуляторною дистонією, міокардиодистрофією,

  • Міокардит варто диференціювати з нейроциркуляторною дистонією, міокардиодистрофією,

  • ішемічною хворобою серця,

  • первинним ревмокардитом, тиреотоксикозом,

  • перикардитами,

  • дилатаційною кардіоміопатією й т.д..



Мета лікування: усунути причину захворювання, вплинути на патофізіологічну ланку розвитку міокардиту, полегшити симптоми хвороби.

  • Мета лікування: усунути причину захворювання, вплинути на патофізіологічну ланку розвитку міокардиту, полегшити симптоми хвороби.

  • Принципи лікування хворих з міокардитом

  • Немедикаментозне лікування

  • обмеження фізичних навантажень;

  • повноцінне раціональне харчування з обмеженням вживання поваренної солі

  • Медикаментозне неспецифічне лікування

  • вплив на запальні аутоімунні і алергічні процеси;

  • зменшення продукції біологічних активних речовин;

  • відновлення і підтримання гемодинаміки;

  • вплив на метаболізм міокарду;

  • симптоматична терапія ускладнень

  • При вияві збудника необхідно негайно провести етіологічне лікування.



Медична допомога.

  • Медична допомога.

  • Обов’язкова госпіталізація в ЦРЛ, або МКЛ. Обласна лікарня ,Стаціонари кардіологічного, або кардіоревматологічного диспансерів.

  • Ліжковий режим впродовж 3-4 тижнів (легкий перебіг). Середній ступінь: суворий ліжковий режим впродовж 2 тижнів з поступовим розширенням протягом 4 тижнів.

  • Тяжкий ступінь: госпіталізація у палати інтенсивної терапії, суворий ліжковий режим до ліквідації серцевої недостатності. Стіл № 10. Повноцінне раціональне харчування з обмеженням повареної солі.



I. Гострий ізольований міокардит:

  • I. Гострий ізольований міокардит:

  • 1. етіологічне лікування

  • 2. препарати інтерферону, антибактеріальні препарати й т.д.

  • 3. бета-адреноблокатори

  • 4. нестероїдні протизапальні препарати;

  • 5. системна ензимотерапія;

  • 6. метаболічна терапія

  • 7. симптоматичне лікування:

  • а. антиаритмічні препарати;

  • б. дезагреганти

  • в. діуретики



II. підгострий і хронічний ізольований міокардит:

  • II. підгострий і хронічний ізольований міокардит:

  • 1. бета-адреноблокатори

  • 2. нестероїдні протизапальні препарати;

  • 3. метаболічна терапія

  • 4. симптоматичне лікування:

  • а) антиаритмічні препарати;

  • б) дезагреганти

  • в) діуретики



III. Гострий дифузний міокардит

  • III. Гострий дифузний міокардит

  • 1. етіологічне лікування: препарати інтерферону, противірусні й антибактеріальні препарати й т.д.

  • 2. бета-адреноблокатори й/або іАПФ чи блокатори рецепторів ангіотензину ІІ (АІІ)

  • 3. діуретики

  • 4. дезагреганти й/або антикоагулянти

  • 5. антиаритмічні препарати

  • 6. системна ензимотерапія;

  • 7. метаболічна терапія



Етіологічне лікування вірусних міокардитів(в 1 ст.захворювання)

  • Етіологічне лікування вірусних міокардитів(в 1 ст.захворювання)

  • Ентеровірус, вірус Коксаки А і В, ЕСНО, вірус поліомієліту, корі, краснухи.--Специфічного лікування не розроблено. Підтримуюча і симптоматична терапія.

  • Вірус грипу А І В.--Римантадин: 100 мг – всередину х 2 рази / добу – 7 днів. Призначати не пізніше 48 год. з моменту появи симптомів.

  • Віруси Varicella zoster, Herpes simplex, цитомегоговірус, Епштейна -Барра.--Ацикловір: 5-10 мг/кг/ в/в інфузія кожні 8 годин; Ганцикловір: 5 мг/кг в/в інфузія кожні 12 годин (при цитомегаловірусній інфекції).

  • ВІЛ- інфекція.--Зидовудин: 200 мг всередину 3 рази на добу.

  • Інтерферон ,імуноглобулін-активатори імунного захисту



Етіотропне лікування.

  • Етіотропне лікування.

  • - Mycoplasma preumonie-Еритроміцин: 0,5 – 1,02 в/в інфузія кожні 6 годин.

  • Хламідії-Доксициклін: 100 мг в/в інфузія кожні 12 годин.

  • Рикетеії-Доксициклін: 100 мг в/в інфузія кожні 12 годин.

  • Borrelia burgdorfen-Цефтріоксон: 2 г в/в інфузія 1 раз на добу, бензилпеніцилін: 18-21 млн МО/добу в/в інфузія, розділена на 6 доз.

  • Staphylococcus aureus-До визначення чутливості до антибіотиків – ванкоміцин.

  • Corynebacterium diphtheria-Антибіотики + екстерне введення протидифтерійного антитоксину.

  • Гриби.-Амфотерицин 8: 0,3 мг/кг доб + фторцитозин: 100 – 150 мг/кг добу всередину 4 прийоми.

  • Tryponosoma cruzi (хвороба Чагаса).-Специфічне лікування не розроблено. Підтримуюча і симптоматична терапія.

  • Toxoplasma dondii-Пириметамин: 100 мг/добу всередину, потім 25-50 мг/добу всередину + сульфадиазин 1-2 г. всередину 3 рази на добу впродовж 4-6 тижнів.



Патогенетична терапія:

  • Патогенетична терапія:

  • НПЗП (середнього ступеня важкості, при тяжкому перебігу з обережністю): Вольтарен 0,025 х 3 рази, Моваліс 7,5-15 мг/добу.

  • Глюкокортикоїди (важкий перебіг та міокардит середнього ступеня важкості за відсутності ефекту від лікування НПЗП) преднізолон 30 мг при міокардиті середньої важкості, 60-90 мг при важкому перебігу. Лікування триває 3-5 тижнів в залежності від клінічних проявів, потім поступово впродовж 3 місяців знижують ГКС.

  • Імуносупресорна терапія: циклофосфан, азатіоприн, колхіцин є препаратами резерву для пацієнтів з міоперикардитами.

  • Антитромботичні препарати: тіклопидін 0,2 х 2 рази,клопідогрель, пентоксифилін 0,1 х 3 рази, гепарин 5000 ОД х 2 рази п/ш, при відсутності інших НПЗП аспірин 160 мг-325 мг х на добу.

  • Системна ензимотерапія (вобензим 7-10 таб. Х 3 рази).(імуномодулююча терапія).



Симптоматична терапія:

  • Симптоматична терапія:

  • При приєднані застійної серцевої недостатності використовують діуретики (фуросемід 20-100 мг, возодилятатори (нітрати, ІАПФ, при важких її проявах застосовують неглікозидні засоби – допамін 1-5 мкг /кг/хв; добутамін – 2,5-10 мкг/кг/хв.

  • При порушеннях ритму і провідності – медикаментозне лікування, електрокардіостимуля-ція; тромбоемболічних ускладненнях – антикоагулянти.



Кардіоміопатії – це захворювання міокарду, асоційовані з порушенням функції серця; специфічні кардіоміопатії – ураження міокарду відомої етіології і патогенезом, або є проявами системних захворювань.

  • Кардіоміопатії – це захворювання міокарду, асоційовані з порушенням функції серця; специфічні кардіоміопатії – ураження міокарду відомої етіології і патогенезом, або є проявами системних захворювань.



І. Нозологічна форма:

  • І. Нозологічна форма:

  • Дилятаційна кардіоміопатія.

  • Гіпертрофічна кардіоміопатія (обструктивна).

  • Рестриктивна кардіоміопатія.

  • Аритмогенна кардіоміопатія правого шлуночка.

  • Особливі кардіоміопатії (системні хвороби, м’язеві дистрофії, нейро-м’язеві порушення, перипортальні. Некомпактний міокард ).

  • Алкогольна кардіоміопатія.

  • Метаболічна кардіоміопатія.

  • Кардіоміопатія, зумовлена ліками та іншими зовнішніми факторами.

  • Кардіоміопатія при інфекційних та паразитарних хворобах.

  • ІІ. Клінічний варіант: аритмія, кардіалгія.

  • ІІІ. Серцева недостатність (СН І-ІІІ ст).





Дилятаційна кардіоміопатія це ураження серцевого м’яза, яке супроводжується розширенням камер серця, порушенням його систолічної функції і розвитком симптомів серцевої недостатності.

  • Дилятаційна кардіоміопатія це ураження серцевого м’яза, яке супроводжується розширенням камер серця, порушенням його систолічної функції і розвитком симптомів серцевої недостатності.

  • В 1990р . в передмові до книжки М.М. Мухарлямова «Кардиомиопатии» академік Є.І. Чазов писав: «…эта патология плохо изучена; заболевание диагностируется, как правило, на поздних стадиях, когда у больного развиваются кардиомегалия и выраженные признаки сердечной недостаточности. Нередко вместо кардиомиопатии врачи ошибочно диагностируют пороки сердца, ишемическую болезнь, миокардиты».



Гіпотеза G. E. Burch з співавторами 1964 рік

  • Гіпотеза G. E. Burch з співавторами 1964 рік

  • Розвитку ДКМП може передувати вірусний міокардит

  • У 40-52 % хворих з вірусним міокардитом з часом виникає ДКМП

  • Можливі етіологічні фактори дилятаційноі кардіоміопатіі

  • Вірусна інфекція

  • Аутоімунні порушення

  • Генетичні фактори

  • Розглядаються в якості факторів ризику

  • Зловживання алкоголю

  • Вагітність і післяродовий період

  • Збільшення продукціі катехоламінів



Клінічні: Біль в ділянці серця, порушення ритму серця, ознаки прогресуючої серцевої недостатності, резистентність до терапії.

  • Клінічні: Біль в ділянці серця, порушення ритму серця, ознаки прогресуючої серцевої недостатності, резистентність до терапії.

  • Фізикальне обстеження: Розширення меж серця. Наявність різних шумів, ослаблення І тону серця, вислуховування ІІІ, ІV тонів, протодіастолічний, рідше пресистолічний ритм, порушення ритму серця.

  • ЕКГ: Порушення збудливості, провідності, реполяризації. Зниження вольтажу. Ознаки гіпертрофії передсердь.





Рентгенологічне дослідження:

  • Рентгенологічне дослідження:

  • Кардіомегалія. Значне збільшення кардіоторакального індексу ( > 0,55) (відношення найбільшого поперечного розміру серця до найбільшого внутрішнього поперечного розміру грудної клітки). Порушення скоротливої функції серця. Явища венозного застою в легенях.

  • Ехо КС: Зниження ФВЛШ до 45% і нижче і (або регіонарна скоротливість менше 25% (такіж дані отримують при проведені радіонуклидної вентрикулографії, короноровентрикулографії).















Фракція викиду ЛШ <45% і/або фракційне вкорочення волокон <25% за даними ехокардіографії, радіонуклідного сканування чи коронаровентрикулографії

  • Фракція викиду ЛШ <45% і/або фракційне вкорочення волокон <25% за даними ехокардіографії, радіонуклідного сканування чи коронаровентрикулографії

  • Кінцево-діастолічний розмір ЛШ >117% від належного показника, скоригованого за віком та площею поверхні тіла





Артеріальна гіпертензія (АТ > 160/100 мм.рт.ст.)

  • Артеріальна гіпертензія (АТ > 160/100 мм.рт.ст.)

  • ІХС (стенози однієї або більше магістральних коронарних судин понад 50%)

  • Вживання алкоголю (>40 г/добу для жінок і >80 г/добу для чоловіків) впродовж 5 і більше років і при регресі проявів дилятаційної кардіоміопатії через 6 місяців після відмови від алкоголю

  • Стійкі суправентрикулярні тахіаритмії

  • Системні захворювання

  • Хвороби перикарда

  • Вроджені вади серця

  • Легеневе серце



У хворих на ІХС напади стенокардії, або ІМ в дебюті захворювання. Ознаки СН проявляються пізніше. Спочатку декомпенсація по малому колі кровообігу, а пізніше – по великому.

  • У хворих на ІХС напади стенокардії, або ІМ в дебюті захворювання. Ознаки СН проявляються пізніше. Спочатку декомпенсація по малому колі кровообігу, а пізніше – по великому.

  • Больовий синдром (типу стенокардії або іншого подібного характеру) при ДКМП спостерігається коли вже є декомпенсація по двох колах кровообігу.

  • ЕКГ динаміка характерна для ІХС (Q, QS, негативні Т). Для ДКМП нехарактерна.

  • ЕхоКС: при ІХС спостерігається помірна дилятація (лівих) камер серця, ознаки вогнищевого ураження міокарду (гіпо-, акінез, гіперкінез інтактних зон міокарду, помірне зниження ФВ). Для ДКМП – значна дилятація всіх камер і дифузний характер гіпокінезії.



Диференціальна діагностика ДКМП і алкогольного ураження серця.

  • Диференціальна діагностика ДКМП і алкогольного ураження серця.

  • Анамнезтичні дані (зловживання алкоголем, спостереження у нарколога).

  • Клінічні ознаки ураження печінки (гепатомегалія, спленомегалія та інші ознаки портальної гіпертензії) і нервів (нейропатії).

  • Біохімічні маркери х/алкоголізму (гама-глутамілтранспептидази ↑).





  • Специфічної терапії не існує.

  • Медикаментозне лікування спрямоване на зниження ступеня серцевої недостатності, профілактику тромбоемболій, корекцію порушень ритму.

  • Клас І

  • Інгібітори АПФ, напр., еналаприл 2,5 мг титруванням дози кожні 3-5 днів до 10 мг двічі на день; лізиноприл, починаючи від 2,5 мг раз на день до 5-20 мг раз на день.

  • 2. Петльові діуретики (фуросемід) в дозі від 40 мг на добу в залежності від діурезу та вираженості серцевої недостатності.

  • Антагоністи альдостерону (верошпірон) 25 мг на добу.

  • Бета-блокатори, напр., карведилол 3,125 мг на добу, збільшуючи кожні 2 тижні разову дозу вдвічі до досягнення максимальної дози 25 мг двічі на добу.

  • Дигоксин та прямі вазодилятатори можуть використовуватися для сисмптоматичного покращення стану хворих.





  • Непрямі антикоагулянти при виникненні миготливої аритмії.

  • Аспірин 100-325 мг для профілактики тромбоутворення.

  • Аміодарон 200 мг/добу при порушенях ритму.



  • Хворим із фракцією викиду ЛШ ≤30%, ІІ-ІІІ ФК серцевої недостатності за NYHA, які мають прогнозовану тривалість життя понад 1 рік, показана імплантація кардіовертер-дефібрилятора для первинної профілактики раптової серцевої смерті (І клас рекомендацій, рівень доказовості В). Окрім того, імплантація кардіовертер-дефібрилятора показана показана усім хворим, які були успішно реанімовані після раптової серцевої смерті, а також хворим із фібриляцією шлуночків в анамнезі, гемодинамічно вагомими шлуночковими тахіаритміями (І клас рекомендацій, рівень доказовості А).

  • Деяким хворим із ІІІ-ІV ФК серцевої недостатності, які утримуються у синусовому ритмі, мають широкі (>120 мс) QRS комплекси на ЕКГ, низьку скоротливість міокарда ЛШ (ФВ<35%) та отримують спеціальну медикаментозну терапію, може бути показана ресинхронізаційна терапія – імплантація трикамерного електрокардіостимулятора (І клас рекомендацій, рівень доказовості А).





При неефективності попереднього лікування, використовують:

  • При неефективності попереднього лікування, використовують:

  • апарати механічної підтримки шлуночків і внутрішньоаортальну балонну контрапульсацію – як методи “моста до трансплантації”

  • ізольовану ультрафільтрацію

  • кардіоміопластику;

  • трансплантацію серця;





Схожі:

Актуальність Актуальність iconАктуальність Актуальність
У кожного підприємства має за необхідність володіти інформацією про основні особливості споживчого вибору та їх вплив на попит
Актуальність Актуальність iconПрізвище, ім’я, по батькові здобувача Назва дисертації Спеціальність Кафедра Актуальність дослідження
Коротко викладається актуальність проблеми, що вирішується, оцінюється з точки зору своєчасності й соціальної значущості
Актуальність Актуальність iconАктуальність теми
Актуальність теми великий нереалізований як виробничий, так і науковий потенціал для виробництва насіння та його експорту
Актуальність Актуальність iconАктуальність теми Актуальність теми
Нубіп україни «Боярський коледж екології І природних ресурсів», за адресою: Київська область, Києво-Святошинський район, місто Боярка-2,...
Актуальність Актуальність iconВиконав: Слабухін Д. О. Студент 4-го курсу Група кн-29 Актуальність
Актуальність дослідження систем Інтернет-банкінгу, обумовлена збільшенням кількості банків, що надають послуги дистанційного керування...
Актуальність Актуальність iconАктуальність теми Актуальність теми
Обумовлена необхідністю розширення асортименту рибної продукції на ринку України та створення кулінарних виробів підвищеної харчової...
Актуальність Актуальність iconАктуальність проблеми. Актуальність проблеми
Застосування сучасних інформаційних технологій у початковій школі сприяє більш активному і свідомому засвоєнню учнями навчального...
Актуальність Актуальність iconАктуальність теми
Актуальність теми полягає у проведенні наукових досліджень, розробці і вдосконаленні окремих елементів технології вирощування льону...
Актуальність Актуальність iconАктуальність Кодексу честі у внз актуальність впровадження Кодексу честі обумовлена
Принстонський університет Кодекс честі існує з 1893 р., студенти одноосібно контролюють його виконання
Актуальність Актуальність iconАктуальність теми Актуальність теми
Випробування та створення спеціальних батьківських форм високоврожайних, короткостеблових, крупнозерних, стійких до різноманітних...

Додайте кнопку на своєму сайті:
dok.znaimo.com.ua


База даних захищена авторським правом ©dok.znaimo.com.ua 2013
звернутися до адміністрації
dok.znaimo.com.ua
Головна сторінка