Гострі ураження нирок Доц. Мартинюк Л. П


НазваГострі ураження нирок Доц. Мартинюк Л. П
Дата конвертації14.04.2013
Розмір445 b.
ТипПрезентации


Гострі ураження нирок

  • Доц. Мартинюк Л.П.


Нирки належать до найскладніших за структурою і функціями органів людини

  • Роль і значення нирок у збереженні нормальної життєдіяльності організму є незамінними



Основні функції нирок

  • Екскреторна

  • Кінцевим результатом діяльності нирок є складна біологічна рідина – сеча

  • клубочкова фільтрація

  • канальцева реабсорбція

  • секреція

  • Інкреторна

  • (ренін, ниркові кініни, калікреїн, простагландини, урокіназа, еритропоетин, тощо)





Класифікація хвороб сечової системи

  • запропонована групою співробітників

  • ДУ «Інститут нефрології АМН України», прийнята ІІІ національним з’їздом нефрологів України

  • (м. Луганськ, 14 – 16 жовтня 2009)

  • узгоджується з

  • міжнародною статистичною класифікацією хвороб 10-го перегляду (МКХ – 10)



Згідно МКХ – 10 перегляду хвороби сечової системи відносяться до класу XIV “Хвороби сечової системи”

  • І. Гострі пошкодження нирок

  • ІІ. Швидкопрогресуючі ураження нирок

  • ІІІ. Хронічна хвороба нирок

  • ІV. Інфекції сечової системи

  • V. Пізній гестоз

  • VІ. Пошкодження (хвороби) трансплантованої нирки

  • VІІ. Сечокам’яна хвороба

  • VІІІ.Некласифіковані зміни



І. Гострі ураження нирок

  • Гострий гломерулонефрит

  • Гострий тубулоінтерстиціальний нефрит

  • а) неінфекційний;

  • б) інфекційний в т.ч. пієлонефрит (ускладнений, неускладнений);

  • Гостре пошкодження нирок (N17)

  • (I ст. тяжкості (RIEFLE-R),

  • IІ ст. тяжкості (RIEFLE-І)I,

  • ІІI ст. тяжкості (RIEFLE-F))

  • а) обструктивне;

  • б) об’ємзалежне;



Термін “гломерулонефрит” об’єднує різні за етіологією і патогенезом стани

  • Термін “гломерулонефрит” об’єднує різні за етіологією і патогенезом стани



Гломерулонефрит -

  • двобічне імуноопосередковане захворювання нирок з переважним ураженням ниркових клубочків та залученням до патологічного процесу ниркових канальців, інтерстиціальної тканини та судин



Епідеміологія

  • Гострий гломерулонефрит належить до найчастіших дифузних запальних захворювань нирок

  • Складає близько 1 % всіх терапевтичних захворювань

  • Гострий гломерулонефрит (ГГн) частіше розвивається у дітей 3 – 7 років та дорослих 20 – 40 років.

  • Чоловіки хворіють у 2 – 3 рази частіше від жінок

  • ГГн зустрічається у 2 - 4 рази рідше від ХГн



Чинники та сприяючі фактори Гн

  • β-гемолітичний стрептокок групи А (штами 1,4, 8,12,49);

  • Інфекційно – імунні фактори (віруси, рикетсії, мікоплазми);

  • Неінфекційно – імунні чинники (введення вакцин, сироваток; хім. та лікарські засоби, отрути комах, тощо)



Патогенез гломерулонефриту

  • Розрізняють два основних механізми розвитку ГН:

  • а) аутоімунний (утворення в організмі антитіл до базальної мембрани капілярів клубочків, в яких виникає реакція антиген-антитіло); 5-10 %

  • б) імунно-комплексний – 90 %

  • фіксація в капілярах клубочків комплексу антиген-антитіло

  • Формування імунних комплексів in situ

  • Безпосередній ефект циркулюючих активованих

  • Т - лімфоцитів



Класифікація гломерулонефритів



Гістологічна класифікація ГГн (В.В.Сєров та співавт., 1983)

  • Проліферативний ГН є морфологічним еквівалентом класичного постстрептококового гострого ГН

  • Клубочки збільшені, малокровні, інтерстицій набряклий з інфільтрацією поліморфноядерними лейкоцитами, відсутні зміни структур клубочкового капіляра



Клінічні прояви гломерулонефриту

  • Типова клінічна

  • картина ГГн

  • Симптоми з’являються гостро через 1 – 4 тижні після перенесеної стрептококової інфекції:

  • загальноінтоксикаційні прояви (слабість, зниження апетиту)

  • набряки (з’являються швидко (протягом декількох годин або доби) на обличчі, ногах, тулубі, інколи супроводжуються асцитом, гідротораксом, гідроперикардом)



Вперше виникла тріада:

  • Вперше виникла тріада:

  • поява 1) еритроцитурії,

  • 2) протеїнурії у поєднанні з

  • 3) набряками і/або

  • артеріальною гіпертензією

  • через 1 – 4 тижні після стрептококової чи іншої інфекції є

  • характерним діагностичним критерієм

  • гострого гломерулонефриту



Основні синдроми ГН

  • Сечовий синдром – зміни в аналізах сечі у вигляді протеїнурії рівень якої не перевищує 3,5 г/добу, яка може поєднуватися з еритроцитурією та циліндрурією.

  • Нефритичний синдром: протеїнурія (в межах сечового синдрому), еритроцитурія та циліндрурія різного ступеню, а також екстраренальні прояви захворювання у вигляді набряків і (або) гіпертензії, олігурії, нерідко порушення азотовидільної функції нирок.



Основні синдроми ГН

  • Нефротичний синдром (НС) клініко-лабораторний симтомокомплекс, що характеризується:

  • протеїнурією більше 1 г/м2 на добу (3,5-4 г/добу)

  • гіпопротеїнемією

  • з гіпоальбумінемією менше 25 г/л, гіпер-альфа-2-глобулінемією

  • гіперліпопротеїнемією, ліпідурією

  • набряками



Лабораторна діагностика Гн

  • Загальний аналіз сечі (протеїнурія від 1 до 16 – 30 г/л, тривалістю 2 - 8 тижнів; еритро-цит – або гематурія, спочатку виражена та поступово через декілька днів зменшується;

  • циліндрурія).

  • Проба Нечипоренка (кількість еритроцитів

  • понад 50 000 в 1 мл сечі визначається як гематуричний компонент).



Лабораторна діагностика Гн

  • Загальний аналіз крові (легка анемія (за рахунок гідремії), помірний лейкоцитоз, еозинофілія, лімфоцитоз, прискорення ШОЕ до 20 – 50 мм/год).

  • Біохімічний аналіз крові (гіпопротеїнемія (60 г/л і нижче), диспротеїнемія, зростання титру антистрептококових антитіл, поява С-реактивного білка, незначна гіперліпідемія, гіперхолестеринемія, а на фоні олігурії підвищення рівня креатиніну і сечовини)



Інструментальна діагностика

  • Біопсія нирок з наступним патоморфологічним дослідженням нефробіоптата

  • УЗД (є неспецифічним і виявляє гладкі контури, незмінені розміри, знижену ехогенність нирок) з доплерографією.

  • ЕКГ (при наявності артеріальної гіпертензії можуть спостерігатися ознаки перевантаження лівого шлуночка та інколи порушення ритму).

  • Консультація офтальмолога (для дослідження очного дна).



Приклад формулювання діагнозу

  • Гострий гломерулонефрит, сечовий синдром, гематуричний компонент

  • Гострий гломерулонефрит, нефротичний синдром



Перебіг гострого гломерулонефриту

  • Тривалість перебігу гострого гломерулонефриту обмежується

  • 3 місяцями

  • Збереження клінічних показників більше цього строку дозволяє вважати, що відбувся перехід у хронічний гломерулонефрит або це вже мав місце хронічний гломерулонефрит при першому контакті лікаря з пацієнтом



Ускладнення гломерулонефриту

  • Еклампсія або ангіоспастична енцефалопатія

  • Гостра серцева (частіше лівошлуночкова) недостатність

  • Гостра ниркова недостатність



Лікування гострого гломерулонефриту

  • проводиться лише в умовах спеціалізованого стаціонару

  • Режим: ліжковий протягом 2 – 4 – 6 тижнів до зникнення набряків і нормалізації тиску крові

  • Дієта № 7а.

  • Обмеження рідини

  • Овочево – фруктова дієта, з вівсяною, гречаною кашами без солі і 25 – 30 г білка на добу

  • Розширення харчового режиму після зникнення набряків, нормалізації тиску крові, зменшення протеїнурії

  • При загрозі еклампсії: режим голоду і спраги



Обмеження солі проводиться:

  • Обмеження солі проводиться:

  • в перші 2 тижні гострого процесу

  • при вираженому набряковому синдромі

  • при наявності значної артеріальної гіпертензії

  • Обмеження вживання м`яса показане:

  • в перші тижні гострого процесу

  • при азотемії, що зберігається



Лікування ГГн з сечовим та нефритичним синдромом

  • Антибактеріальна терапія

  • Симптоматичне лікування

  • Мембраностабілізуюча терапія

  • Патогенетична терапія





Симптоматична терапія

  • Набряковий синдром

  • перевагу надають петльовим діуретикам

  • (фуросеміду (лазиксу) 40-400 мг/добу,

  • а інколи - 1 – 2 г одноразово. Побічна дія:

  • гіпохлоремічний алкалоз, гіпонатріемія, гіпокаліемія

  • При зниженні ефективності фуросеміду доцільно на

  • короткий період призначити

  • урегіт 50-200-500 мг/добу per os),

  • використовують комбінацію з тіазидними діуретиками (гіпотіазид 25-100 мг/добу).

  • Їх дію потенціює еуфілін (2 % 10 мл).

  • При гіпопротеїнемії призначають внутрішньовенне переливання альбуміна, плазми

  • Сечогінна терапія повинна проводитися в умовах ретельного контролю за водним режимом та водним балансом



Інгібітори АПФ



Антагоністи рецепторів ангіотензину II







Мембраностабілізуюча терапія використовується за наявності гематуричного компоненту

  • Призначається при наявності гематуричного компоненту після призначення симптоматичної терапії

  • Унітіол (по 5 мл 5 % розчину внутрішньом’язево протягом 1 місяця)

  • Димефосфон (100 мг/кг/добу протягом місяця)

  • Амінохінолінові препарати (делагіл – 0,25 двічи на добу протягом одного місяці з наступним переходом на підтримуючу терапію протягом 5 – 12 місяців). Побічна дія: лейкопенія, переродження сітківки, алергія, диспепсичні розлади

  • α-токоферол (50 мг/день – 5 – 12 місяців



Патогенетична терапія

  • Патогенетична терапія доцільна у лікуванні:

  • Нефротичного синдрому через 3 – 4 тижні від початку захворювання за умови відсутності спонтанної або (частіше) під впливом симптоматичної і мембраностабілізуючої терапії позитивної динаміки клініко – лабораторних показників

  • Включає:

  • - глюкокортикостероїди (А);

  • - цитостатики;

  • - антикоагулянти та антиагреганти



Патогенетичне медикаментозне лікування

  • За відсутності морфологічної верифікації діагнозу рекомендується лікування, що починається з застосування ГК (з перерахунку на преднізолон) у дозі 1 мг/кг маси перорально протягом 4-6 тиж.

  • Надалі дозу знижують до 0,5 мг/кг, додають цитостатик хлорбутин (0,2 мг/кг), або циклофосфамід (2 мг/кг)

  • протягом 6 тиж.



  • Через 12 тиж. від початку лікування дозу ГК зменшують і призначають 0,5 мг/кг через день з відміною по 5 мг кожного місяця. Дозу хлорбутину знижують до 0,1 мг/кг.

  • Преднізолон призначається з урахуванням циркадного ритму роботи наднирників в першу половину дня, під час їжі, запиваючи молоком.



Прогнозоефективні критерії лікування НС

  • Коротка тривалість ГН (від кількох місяців до 3 – 5 років)

  • Молодий вік

  • Відсутність стабільної гіпертензії

  • Збережена функція нирок

  • Морфологічні типи: мінімальні зміни, проліферативний ГН, неглибокі тубуло-інтерстиціальні зміни



Застосування цитостатиків (замість кортикостероїдів при їх неефективності або непереносимості або в різних комбінаціях з ними при зменшенні

  • Застосування цитостатиків (замість кортикостероїдів при їх неефективності або непереносимості або в різних комбінаціях з ними при зменшенні

  • Використовують циклофосфан 100 мг на добу, імуран по 50-100 мг на добу, сандімун (циклоспорин А) 3-5 мг/кг, мікофенолата мофетил (селсепт) 1-2 г на добу і інші протягом 4-6 тижнів в стаціонарі і 4-6 місяців в амбулаторних умовах

  • В умовах спецалізованого стаціонару проводять пульс-терапію цитостатиками: в/в введення 1000-1200 мг циклофосфану 1 раз на місяць, всього проводять 5-6, іноді більше курсів.



антикоагулянтні засоби (гепарин 10.000 Од підшкірно 2 рази на добу протягом 1-1,5 місяця

  • антикоагулянтні засоби (гепарин 10.000 Од підшкірно 2 рази на добу протягом 1-1,5 місяця

  • низькомолекулярні гепарини фраксіипарин 0,3-0,6 мл підшкірно 1 раз на добу 10-14 днів

  • ревіпарин натрію вводять підшкірно по 1750 анти-Ха-МО кожні 12 годин. Курс лікування складає 21 добу.

  • За 5 днів до відміни гепарину чи НМГ призначають непрямий антикоагулянт варфарин від 10 – 9 мг/добу 2 дні, потім 2,5 – 3 мг/добу під контролем ПТІ (50 – 60 %)



Покращання реологічних властивостей крові

  • Дезагреганти зменшення агрегації тромбоцитів у місці імунного конфлікта, вазоактивна дія):

  • Курантил (дипірідамол) 75 - 200 мг 3 р/добу

  • трентал 800 -1000 мг на добу в т.ч. 200 мг в/в 10-15 днів, потім по 400-600 мг

  • Клопідогрель 75 мг 1 раз в день

  • Аспірин (75-160 мг/на ніч)



  • За високої активності призначають 4-компонентну терапію (глюкокортикоїдами, цитостатиками, антикоагулянтами та дезагрегантами одночасно).



При відсутності ефекту від патогенетичної терапії чи наявності протипоказів для використання препаратів в адекватних дозах при будь-якій формі гломерулонефриту з високою активністю захворювання необхідно застосовувати один з апаратних методів лікування (плазмаферез, гемосорбцію, тощо)

  • При відсутності ефекту від патогенетичної терапії чи наявності протипоказів для використання препаратів в адекватних дозах при будь-якій формі гломерулонефриту з високою активністю захворювання необхідно застосовувати один з апаратних методів лікування (плазмаферез, гемосорбцію, тощо)



Апаратні методи лікування

  • Протипоказання:

  • - гемоглобін менше 80 г/л,

  • - артеріальна гіпотензія,

  • - лейкоцитопенія,

  • - тромбоцитопенія,

  • - алергія на білкові препарати,

  • - геморагічні ускладнення,

  • - виразкова хвороба.



Гострий тубулоінтерсиціальний нефрит



Гострий тубулоінтерсиціальний нефрит (ГТІН)

  • Це гостре пошкодження нирок, яке розвинулося внаслідок тубулоінтерстиціального запалення



Причини виникнення гострого інтерстиціального нефриту

  • Медикаментозні препарати

  • Інфекції

  • Токсичні речовини хімічного та рослинного походження

  • Системні хвороби

  • Ідіопатичний гострий інтерстиціальний нефрит



Приклад формулювання діагнозу

  • Гострий медикаментозний тубулоінтерстиціальний нефрит. RIFLE-R

  • Гострий ідіопатичний тубулоінтерстиціальний нефрит. RIFLE-F



Діагностика гострого тубулоінтерстиціального нефриту

  • Клініка дещо залежить від етіології та є неспецифічною



Діагностика гострого медикаментозного тубулоінтерстиціального нефриту

  • Часовий зв’язок з прийомом лікарських препаратів

  • Сечовий синдром з протеїнурією (до 2 г/добу), еритроцитурією

  • Розвиток гострої ниркової недостатності:

  • - зниження ШКФ, підвищення концентрації креатиніну і сечовини, немає олігурії, гіперкаліемії і артеріальної гіпертензії

  • Канальцеві дисфункції

  • Анемія

  • Гіпергамаглобулінемія

  • Гіперпротеїнемія

  • Ураження печінки та/або шкіри, артралгії, лихоманка



Лікування ГТІН в умовах стаціонару

  • Етіологічне

  • - ліки - відміна лікарського препарату

  • - бактерії – антибактеріальна терапія

  • - віруси – противірусна терапія (валацикловір)

  • - алергічна реакція – глюкокортикостероїд

  • - нефротоксичний ксенобіотик – ранній гемодіаліз

  • - отруєння – форсований діурез і гемодіаліз

  • Корекція електролітних порушень (на грунті поліурії організм втрачає основні електроліти)

  • Глюкокортикостероїди

  • Своєчасний гемодіаліз



Ускладнення гострого тубулоінтерстиціального нефриту

  • Гостра ниркова недостатність (ренальна)

  • Гостра печінкова недостатність

  • РДС - синдром



Гостра ниркова недостаність (гостре ушкодження нирок)



Гостра ниркова недостаність (гостре ушкодження нирок)

  • Синдром раптового (розвиток протягом 1 – 7 днів) і тривалого (більше 24 годин) зниження функції нирок із

  • - затримкою виведення із організму продуктів азотисного обміну,

  • - розладами водного, електролітного і кислотно – лужного балансу



Гостра ниркова недостатність -

  • це одне з небагатьох захворювань нирок, яке при своєчасно та вірно обраному лікуванні може закінчитися повним відновленням їх функції



Епідеміологія гострої ниркової недостатності

  • Частота 200 на 1 млн. населення

  • 50 % вимагають ниркової замісної терапії

  • Смертність внаслідок ГНН залежно від віку і причини коливається від 36 – 86%



Етіологія гострої ниркової недостатності

  • Преренальна (внаслідок порушення гемодинаміки, зменшення загального об’єму циркулюючої крові, що супроводжується нирковою вазоконстрикцією та ішемією нирки)

  • Ренальна (ураження ниркової паренхіми: у 75 % випадків внаслідок гострого канальцевого некрозу, 25 % - запалення ниркової паренхіми та інтерстицію)

  • Постренальна (в результаті обструкції на буль – якому рівні екстраренальних сечових шляхів)



Критерії RIFLE гострого пошкодження нирок (ADQI,2003)



Приклад формулювання діагнозу

  • Харчова токсикоінфекція. Гостре пошкодження нирок від 15.02.2011. RIFLE-I

  • Гострий тубулоінтерстиціальний нефрит. Гостра ренальна неолігурична ниркова недостатність від 18.01.2011. RIFLE-F

  • Сечокам’яна хвороба. Конкремент правої нирки. Гостре пошкодження нирок від 12.12.2010. RIFLE-R



Для ГГН характерний циклічний, потенційно оборотний процес

  • Початкова стадія (1- 3 дні)

  • Оліго – або анурична стадія (2- 3 тижні)

  • Відновна поліурична стадія (5 – 10 днів)

  • Стадія повного одужання (3 – 12 місяців)

  • Про необоротний процес слід думати, коли тривалість анурії перевищує 4 тижні



Лікування гострої ниркової недостатності

  • На сьогоднішній день немає специфічного медикаментозного лікування, що дозволяє

  • - зменшити частоту гострого пошкодження нирок або

  • - зменшити потребу в діалізній замісній терапії чи

  • - смертність пацієнтів з ГПН



Лікування гострої ниркової недостатності

  • 1. Медикаментозне лікування

  • Усунення причини, що викликала розвиток ГНН

  • Досягнення та підтриманні еуволемії

  • Оптимізація гемодинамічних показників (АТ, ЧСС)

  • Адекватне харчування

  • Ретельний контроль глікемії

  • Контроль за використанням нефротоксичних препаратів та їх адекватне дозування

  • Контроль та лікування електролітних

  • зрушень



Лікування гострої ниркової недостатності

  • 2. Діалізна нирковозамісна терапія



Покази до проведення діалізної нирковозамісної терапії при ГПН незалежно від етіології

  • Анурія (<50 мл за 24 год)

  • Метаболічний ацидоз (рН <7,1)

  • Азотемія (сечовина >30 ммоль/л, креатинін >359 ммоль/л)

  • Гіперкаліемія (калій > 6,5 ммоль/л)

  • Гіпергідратація (загроза набряку легень або мозку)

  • Коагулопатії

  • Передозування препаратів,

  • що діалізуються



Протипокази до проведення діалізної нирковозамісної терапії у пацієнтів з ГПН

  • Документована декортикація

  • Атональний стан

  • Відмова пацієнта або його родичів

  • Некурабельний злоякісний процес



Покази до припинення діалізної нирковозамісної терапії, як методу лікування ГПН

  • Розвиток ускладнень нирковозамісної терапії, що загрожують життю

  • L- критерій RIFLE (втрата функції нирок) на кінець 12 тижня лікування

  • Утворення сечі близько 1 мл/кг/год протягом 24 годин без застосування діуретиків, що супроводжуються показниками креатинінемії і ШКФ не гіршими ніж I-критерій RIFLE (пошкодження нирок)



Результати лікування ГПН

  • Повне одужання – повне відновлення функції нирок або повернення до вихідного рівня

  • Часткове одужання

  • Трансформація в хронічну хворобу нирок, в т.ч. в 5 стадію

  • Смерть



Реабілітація хворих

  • Хворі після перенесеного пошкодження нирок спостерігаються нефрологом протягом 1,5 – 2 р



Схожі:

Гострі ураження нирок Доц. Мартинюк Л. П iconГострі ураження нирок Доц. Мартинюк Л. П
Роль і значення нирок у збереженні нормальної життєдіяльності організму є незамінними
Гострі ураження нирок Доц. Мартинюк Л. П iconГострі захворювання нирок Гломерулонефрити Доц. Мартинюк Л. П
Гострий гломерулонефрит (ГГн) частіше розвивається у дітей 3 7 років та дорослих 20 40 років
Гострі ураження нирок Доц. Мартинюк Л. П iconДоц. Верещашіна Н. Я. Кафедра пропедевтики внутрішньої медицини та фтизіатрії
Захворювання нирок і сечовидільних шляхів. Гострі та хронічні гломерулонефрити та пієлонефрити. Клініка, діагностика. Ускладнення....
Гострі ураження нирок Доц. Мартинюк Л. П iconХронічна хвороба нирок Доц. Мартинюк Л. П
Хронічний неінфекційний тубулоінтерстиціальний нефрит, включаючи хронічний пієлонефрит
Гострі ураження нирок Доц. Мартинюк Л. П iconОзнаки ураження нирок: Ознаки ураження нирок
Ниркове тільце (клубочок кровоносних капілярів, оточений капсулою Шумлянського-Боумена)
Гострі ураження нирок Доц. Мартинюк Л. П iconПрофілактика захворювань нирок Доц. Н. О. Ліщенко
Україні зростає, із них за рахунок нефрологічних захворювань реєструється збільшення інфекцій нирок І сечових шляхів. У 2004 році...
Гострі ураження нирок Доц. Мартинюк Л. П iconЗахворювання щитоподібної залози Доц. Мартинюк Л. П
Складається з правої І лівої часток з’єднаних перешийком, іноді є пірамідна частка. Маса щз 25 30 г
Гострі ураження нирок Доц. Мартинюк Л. П iconДоц. Мартинюк Л. П. кафедра невідкладних станів у внутрішній медицині
Догляд за хворими і невідкладна допомога при цукровому діабеті та тиреотоксикозі (в практиці лікаря і медсестри швидкої допомоги...
Гострі ураження нирок Доц. Мартинюк Л. П iconГострий та хронічний гломерулонефрити Гломерулонефрити Доц. Мартинюк Л. П
Гострий гломерулонефрит (ГГн) частіше розвивається у дітей 3 7 років та дорослих 20 40 років
Гострі ураження нирок Доц. Мартинюк Л. П iconВіруси: ротавіруси астровіруси
Гострі кишкові інфекції у дітей. Етіологія. Патогенез. Клініка. Діагностика. Лікування доц. Волянська Л. А

Додайте кнопку на своєму сайті:
dok.znaimo.com.ua


База даних захищена авторським правом ©dok.znaimo.com.ua 2013
звернутися до адміністрації
dok.znaimo.com.ua
Головна сторінка