Доцент Боднар Л. П


НазваДоцент Боднар Л. П
Дата конвертації14.04.2013
Розмір445 b.
ТипПрезентации


  • Доцент Боднар Л.П.


Легеневе серце

  • Це патологічний стан, який характеризується гіпертрофією і (або) дилатацією правого шлуночка в результаті легеневої гіпертензії, зумовленої первинними захворюваннями бронхолегеневого апарату, легеневих судин або захворюваннями, що порушують екскурсію грудної клітки ./Вотчал Б.Є.1962/



Легенева гіпертензія – основа розвитку легеневого серця

  • Підвищення середнього тиску в легеневій артерії > 20 мм.рт.ст. в спокої та > 30 мм рт.ст. при навантаженні

  • Ступені легеневої гіпертензії за М.М.Амосовим(1971)!

  • їСтупінь-25-50 мм рт ст

  • !! Ступінь- 51-75 мм рт ст

  • !!! Ступінь-76-110 мм рт ст

  • !v ступінь-понад 110 мм рт ст





Види ХЛС

  • васкулярне хронічне легене­ве серце - виникає як наслідок патології судин малого кола кровообігу (первин­на легенева гіпертонія або первинний склероз легеневих артерій - хвороба Аєрза; ревматичні, сифілітичні і туберкульозні ендартеріїти легеневих артерій, нодозний периартеріїт, повторні множинні емболії легеневої артерії, резекція легень);

  • бронхопульмональне - розвивається при ураженні легеневої паренхіми (обструктивні процеси в бронхах - хронічний бронхіт, бронхіальна астма, емфізема легень; рестриктивні процеси - фіброз і пневмосклероз; туберкульоз, саркоїдоз, пневмоконіоз, кістоз легень );

  • торакодіафрагмальне - спричинене патологією грудної клітки (кіфоз, сколіоз, спондилоартроз), дихальних м'язів та діафрагми, плевральними зрощеннями і торакопластикою, ожирінням (синдром Піквіка).



Легеневе серце: зв’язок з ХОЗЛ

  • ХОЗЛ – причина легеневого серця у 85% всіх хворих

  • Ben Jrad I. et al. Tunis Med 1993;71:505-508

  • У 40 % хворих з ХОЗЛ виявляються ознаки легеневого серця на аутопсії



Поширеність легеневого серця у хворих на ХОЗЛ залежно від ОФВ1



Особливості будови правого шлуночка

  • Низький тиск в малому колі

  • Тонша та “слабша” стінка

  • Зменшення “пропускної

  • здатності” та дилатація,

  • у відповідь на підвищення

  • опору у легеневій артерії





Ідіопатичний легеневий фіброз



Бронхоектази, як причина ЛС



Патогенез ЛС



Гіпертрофія і дилятація правого шлуночка



Клініка ХЛС

  • Скарги:біль в ділянці серця ,задишка, кашель з харкотинням,пітливість,головний біль

  • При огляді:дифузний “теплий ціаноз”,набухання шийних вен,особливо на видосі,потовщення кінцевих фаланг “барабанні палички” і нігті “годинникові скельця”.

  • При перкусії легень-коробочний звук,аускультативно-жорстке дихання з подовженим видихом,розсіяні сухі і вологі хрипи,поява акценту II тону на легеневій артерії з систолічним, а іноді й діастолічним шумом.

  • При розвитку правошлуночкової недостатності-набряки на ногах,збільшення печінки, асцит, анасарка.



Болі за грудиною при ЛС



Ціаноз при ЛС



Периферичний ціаноз



Особливості діагностики легеневого серця у хворих з ХОЗЛ

  • Симптоми часто неспецифічні, маскуються проявами основного захворювання

  • Діагноз часто встановлюється лише при появі явних ознак серцевої недостатності

  • Найчастіші симптоми: слабість, задишка при навантаженнях, набряки, збільшення печінки, набухання яремних вен



Електрокардіографічна діагностика легеневого серця.

  • Ознаки гіпертрофії правого передсердя -високі зубці Р у відведеннях ІІ, ІІІ,аVF, V1-V2.

  • Ознаки гіпертрофії правого шлуночка – відхилення електричної осі серця вправо, збільшення амплітуди зубця R у відведеннях ІІІ, аVF, V1, V2, опущення інтервалу S-T донизу з одночасною випуклістю доверху у відведеннях ІІ, ІІІ, аVF, V1-V2, від”ємного зубця Т у відведеннях ІІІ, аVF, V1-V2



Електрокардіограма при ЛС



Електрокардіограма при ЛС





Ехокардіографія при ЛС



Доплерографія при ЛС



Ехокардіоскопія





Рентгенологічні критерії хронічного легеневого серця.

  • Ознаки гіпертрофії:

  • 1. Пряма фронтальна проекція:

  • збільшення конусу легеневої артерії - "псевдомітральне" серце; збільшення поперечника серця - лише у термінальній стадії.

  • 2. Праве косе положення: збільшення конусу легеневої артерії;

  • збільшення правого передсердя - звуження ретрокардіального простору.

  • 3. Ліве косе положення:

  • збільшення правого шлуночка - звуження ретростернального простору;

  • збільшення правого передсердя - додатковий горб на правому шлуночку.



Ознаки легеневої гіпертензії (рентгенологічні)

  • Права фронтальна проекція: розширення головних гілок легеневої артерії - більше 15 мм.

  • Серединна томограма: розширення головних гілок легеневої артерії - більше 15 мм.

  • Сагітальна томограма зліва: розширення стовбура легеневої артерії - більше 22 мм; розширення лівої гілки легеневої артерії - більше 18 мм.



Рентгенограма при ХЛС



Рентгенограма при ХЛС



Рентгенограма при ХЛС



Рестриктивний тип спірограми



Формулювання діагнозу

  • При формулюванні діагнозу слід послідовно висвітлити наступні моменти:

  • 1) основна хвороба, що призвела до формування легеневого серця;

  • 2) легенева недостатність (ступінь вираженості);

  • 3) легеневе серце (стадія): а) компенсоване; б) декомпенсоване (вказуються ступінь вираженості правошлуночкової недостатності, тобто ІІ стадія А-Б.





Лікування хворого з хронічним легеневим серцем

  • Лікування основного захворювання

  • Покращення оксигенації

  • Покращення функції лівого шлуночка шляхом збільшення його скоротливості та зменшення резистентності ЛА

  • Лікування проявів серцевої недостатності



Оксигенотерапія



Оксигенотерапія: покази



Антибіотикотерапія при ХОЗЛ

  • У період загострення призначають препарати групи напівзахищеного пеніциліну (амоксиклав, аугментин) і макроліди (кларитроміцин,роваміцин), які легко проникають в бронхіальний секрет.

  • Цефалоспорини ІІ-ІVпоколінь (цефтріаксон,цефатоксим, цефапім)

  • .Фторхінолони ІІІ-ІVпоколінь (левофлоксацин, гатіфлоксацин, тебрис)



Діуретики

  • Застосовуються при ознаках затримки рідини, обережно (фурасемід 20-80-120 мг на добу, торасемід 10-20мг на добу.діакарб по 250-300мг на добу)

  • Обов”язково призначають калійзберігаючий діуретик (верошпірон 50мг в 2 прийоми)

  • Ризик:

    • Надмірне зниження ОЦК з падінням АТ
    • Гіпокаліємія з ризиком аритмій
    • Метаболічний алкалоз із зменшенням ефекту СО2 на дихальний центр
    • Згущення крові


Теофіліни

  • Зниження тиску у ЛА

  • Позитивний інотропний ефект

  • Бронходилатація

  • Ризик:

    • Надмірна активація симпатичної нервої системи
  • Пролонгованої дії: теопек ,теодур, теотард



Бета-2-агоністи

  • Бронходилатація

  • Вазодилатація в малому та великому колах

  • Позитивна інотропна дія

  • Застереження:

    • Ризик аритмій
  • Короткої дії: сальбутамол, вентолін

  • .Пролонговані: сальметерол,фенотерол



Вазодилататори (антагоністи кальцію, нітрати)

  • Можуть давати короткочасний ефект за рахунок зниження тиску в ЛА

  • Ризик:

    • Гіпотензія
    • Посилення гіпоксії за рахунок збільшення шунтування
  • Антагоністи кальцію: ніфедипін 40-60мг на добу, амлодипін,фелодипін чи лерканідипін-7,5-10мгна добу,дилтіазем-120-180мг

  • Нітрати :нітрогліцерин, нітросорбіт,молсидомін.



Інгібітори АПФ

  • Зумовлюють дилатацію артеріол,вен,легеневої артерії

  • каптоприл 25-150мг на добу, еналаприл,лізиноприл 5-40мг на добу

  • КАРДІОПРОТЕКТОРИ

  • триметазидин по 35 мг 2 рази на добу

  • АТФ 10-20мг на добу

  • анаболічні стероїди (нандролон по 50мг 1раз на тиж.,упродовж 1,5-2 міс.)



Серцеві глікозиди: особливості застосування при легеневому серці

  • Ефективні лише при наявності супутньої лівошлуночкової недостатності або тахісистолічної миготливої аритмії

  • Збільшення ризику токсичної дії у хворих з гіпоксією та гіпокаліемією

  • Невисокі дози (0,25 мг/добу), переважно пероральний прийом, препарат вибору дігоксин



Антикоагулянти і дезагреганти

  • Антикоагулянти-низькі дози гепарину, фраксипарин 0,6 п/ш

  • дезагреганти – аспірин по 75-150мг на добу. тиклопідин по 250мг 2рази на добу, клопідогрель по 75мг на добу.

  • При вторинній еритремії показане кровопускання, особливо при задишці, збільшеній печінці, гематокриту>55%, збільшенні ОЦК по 200-300мл повторно через 2-3 дні



Профілактика ХЛС

  • Основою профілактики легеневого серця є профілактика "на далеких підступах", тобто попередження розвитку захворювань, що лежать в основі легеневого серця. З метою попередження легеневого серця необхідно проводити активне лікування основної хвороби: ХОЗЛ, васкулітів, ожиріння тощо, вести активну профілактику тромбоемболій легеневої артерії (адекватна терапія тромбофлебітів вен нижніх кінцівок).



Тромбемболiя легеневої артерiї (ТЕЛА)

  • – це ускладнення рiзних патологiчних станiв, що виникають внаслiдок швидкої обтурацiї згустком циркулюючої кровi цiєї артерiї або її гiлок.

  • ТЕЛА – одна з найчастіших причин раптової смерті. Так у США вона щорічно діагностується у 500-600 тис. чоловік, з них гинуть від 50 до 140 тис.

  • На Україні ТЕЛА ускладнює 0,1-0,3 % хірургічних операцій і є причиною 20-40 % летальних результатів. Проте ТЕЛА – проблема не тільки хірургічної клініки. Вона не менш часто спостерігається у хворих терапевтичного профілю



Класифікація ТЕЛА

  • Масивна ТЕЛА, основними ознаками якої є симптоми шоку та/або зниження систолічного артеріального тиску (САТ) < 90 мм рт. ст. або зниження САТ на більше ніж 40 мм рт. ст. протягом 15 хв, якщо немає явної причини падіння тиску — нововиниклої аритмії, гіповолемії або сепсису.

  •  

  • Субмасивна ТЕЛА (ознаки гіпокінезії правого шлуночка при ехокардіографічному обстеженні).

  •  

  • Немасивна ТЕЛА (функція правого шлуночка без змін).

  •  



Клiнiка емболiї легеневої артерiї

  • характерним є гострий початок. На фонi вiдносного спокою виникають:

  • загрудинний бiль,

  • диспное,

  • цiаноз,

  • затьмарення свiдомостi,

  • ознаки шоку та фiзикальнi, електрокардiографiчнi й рентгенологiчнi ознаки гострого легеневого серця.

  •  



Клінічні синдроми

  • Коронарно-iшемiчний -синдром характеризується чiтким стенокардичним болем та електрокардiографiчними ознаками iшемiї серцевого м'яза.

  •  

  • Церебральний- синдром зумовлений iшемiєю мозку.

  • Абдомiнальний- синдром може виникнути внаслiдок рiзкого збiльшення печiнки або при емболiї нижнiх гiлок легеневої артерiї. Проявляється вiн здебiльшого раптовим рiзким болем у животi, напруженням м'язiв передньої черевної стiнки, нудотою та блюванням.

  • Iнфаркт легень -спостерiгають у 50-60 % випадкiв легеневих емболiй. Найхарактернiшими для нього є поява болю в груднiй клiтцi на сторонi ураження, його посилення при диханнi та наростання задишки. Бiль має плевральне походження. Вiдзначають також кровохаркання, що з'являється через кiлька днiв пiсля емболiї. Температура тiла досягає високих цифр (38,0-40,0° С). Тахiкардiя - в межах 150-160 за хв. iнфаркту.







Консервативна терапiя

  • Першочерговим завданням при лiкуваннi емболiй легеневої артерiї є:

  • боротьба з болем, легеневою i серцево-судинною недостатнiстю, колапсом i шоком.

  • Доцiльним треба вважати також одночасне проведення антикоагулянтної та превентивної антибактерiальної терапiї.



Тромболітична терапія

  • Препаратом вибору є тканинний активатор плазміногену (актилізе). Його вводять по 100 мг внутрішньовенно краплинно протягом 2 год.

  • Дещо менш ефективні стрептокіназа (1,5 млн. ОД за 2 год.) і урокіназа (4400 МОД/(кг´год.) впродовж 12—24 год.).

  • Доведено, що ефект від введення тромболітиків внутрішньовенно і безпосередньо в легеневу артерію однаковий, тому перевагу віддають першому способу як більш практичному. Тромболізис найбільш ефективний протягом перших 2-5 діб після виникнення ТЕЛА.



Хірургічна емболектомія

  • Легенева тромбектомія має обмежену роль при масивній, загрозливій для життя ТЕЛА.

  • Існують лише три категорії пацієнтів, яким показане хірургічне лікування:

  • · пацієнти з гострою масивною ТЕЛА;

  • · пацієнти з протипоказами до тромболітичної терапії;

  • · пацієнти, у яких застосування тромболізису та інтенсивної терапії не дало результату.



Дякую за увагу!



Схожі:

Доцент Боднар Л. П iconІнтоксикація пестицидами, що застосовуються в сільському господарстві. доцент Боднар Л. П

Доцент Боднар Л. П iconІнтоксикація свинцем Доцент Боднар Л. П
Металевий свинець застосовується для виготовлення різної апаратури, акумуляторів, свинцевої фольги, типографічних сплавів, в гончарному,...
Доцент Боднар Л. П iconВібраційна хвороба Доцент Боднар Л. П
Під впливом аферентних імпульсів рефлекторно виникають зворотні реакції в нейронах спинного мозку, симпатичних гангліях, ретикулярній...
Доцент Боднар Л. П iconВібраційна хвороба Доцент Боднар Л. П
Під впливом аферентних імпульсів рефлекторно виникають зворотні реакції в нейронах спинного мозку, симпатичних гангліях, ретикулярній...
Доцент Боднар Л. П iconНейротоксикози. Інтоксикація бензолом Доцент Боднар Л. П
В той же час ртуть, яка циркулює в крові, подразнює інтерорецептори судинної стінки і внутрішніх органів, і є джерелом аферентних...
Доцент Боднар Л. П iconТипологічні ознаки політичних комунікацій
Наталія Алюшина, кандидат психологічних наук, доцент, доцент кафедри державного управління і менеджменту
Доцент Боднар Л. П iconПолітичні комунікації: поняття, сутність, функції
Наталія Алюшина, кандидат психологічних наук, доцент, доцент кафедри державного управління і менеджменту
Доцент Боднар Л. П iconВпровадження технологій електронного урядування в Україні: основні проблеми та пріоритети Клименко І. В., к ф. м н., доцент, доцент кафедри інформатизації державного управління наду при Президентові України

Доцент Боднар Л. П iconКлінічний розбір хворих з лейкеміями Підготував Доцент М.Є. Гаврилюк
Доцент М.Є. Гаврилюк Лейкемія (лейкоз, гемобластоз)- пухлина органів кровотворення
Доцент Боднар Л. П iconДоцент Лимар Л.Є. Розгинальні передлежання: І ступінь передньоголовне
Пологи при розгинальних, тазових передлежаннях плода, поперечних положеннях. Біомеханізм пологів. Акушерський травматизм. Невідкладна...

Додайте кнопку на своєму сайті:
dok.znaimo.com.ua


База даних захищена авторським правом ©dok.znaimo.com.ua 2013
звернутися до адміністрації
dok.znaimo.com.ua
Головна сторінка