Тернопільський державний медичний університет Кафедра акушерства та гінекології Доцент Маланчин І. М


НазваТернопільський державний медичний університет Кафедра акушерства та гінекології Доцент Маланчин І. М
Дата конвертації14.04.2013
Розмір445 b.
ТипПрезентации


Тернопільський державний медичний університет Кафедра акушерства та гінекології

  • Доцент Маланчин І.М.

  • Діагностика та лікування прееклампсії та гіпертензивних розладів


Актуальність.

  • Серед проблем акушерської патології та перинатології одне з основних місць посідають гестози.

  • Частота цієї патології неухильно зростає – від 1,5 – 17, 6% у 1999 році до 23,3% - 2006 році.



ПІЗНІ ГЕСТОЗИ

  • Гестоз не є самостійним захворюванням – це клінічний прояв неспроможності адаптаційних механізмів материнського організму адекватно забезпечити потреби плоду, що розвивається.

  • Реалізується ця неспроможність через різноманітний ступінь виразності перфузійно-дифузійної недостатності в системі мати-плацента-плід.



Головними ланками патогенезу пізнього гестозу є:

  • Генералізований спазм судин, який призводить до підвищення периферійного судинного опору.

  • Гіповолемія.

  • Порушення реологічних властивостей крові (зміна вязкості крові, агрегаційних властивостей клітин крові – гемоконцентрація).

  • Розвиток синдрому внутрішньосудинного згортання крові.

  • Постгіпоксичні метаболічні порушення.

  • Синдром поліорганної функціональної недостатності.



Головними ланками патогенезу пізнього гестозу є:

  • Зниження плацентарної перфузії може призвести до затримки розвитку плода і є головною причиною перинатальної захворюванності і смертності. Зниження матково-плацентарного кровотоку на 50-60 % виникає за 3-4 тижні до того моменту, коли гіпертензія стане очевидною.

  • Пошкодження ендотелію судин.

  • Порушення продукції простацикліна/тромбоксана – простагландинів, які мають протилежний вплив на тонус судин і агрегацію тромбоцитів.



За рекомендацієюВООЗ (1989) та вимогами МКХ 10-го перегляду (1995) Асоціацією акушерів-гінекологів України рекомендована та затверджена МОЗ України наступна класифікація гіпертензивних розладів у вагітних:

  • Хронічна гіпертензія.

  • Гестаційна гіпертензія (транзиторна; хронічна).

  • Прееклампсія легка.

  • Прееклампсія середньої тяжкості.

  • Прееклампсія тяжка

  • Еклампсія.

  • Поєднана прееклампсія.

  • Гіпертензія неуточнена



Термінологія

  • Прееклампсія – гіпертензія, що виникла після 20 тижнів вагітності, у поєднанні з протеїнурією.

  • Протеїнурія – вміст білка 0,3 г/л у середній порції сечі, зібраній двічі з інтервалом 4 години чи більше, або екскреція білка 0,3 г за добу.

  • Поєднана прееклампсія – поява протеїнурії після 20 тижнів вагітності на фоні хронічної гіпертензії.



Термінологія

  • Гестаційна гіпертензія – гіпертензія, що виникла після 20 тижнів вагітності і не супроводжується протеінурією аж до пологів.

  • Транзиторна (минуща) гестаційна гіпертензія – нормалізація АТ у жінки, яка перенесла гестаційну гіпертензію, упродовж 12 тиж після пологів (ретроспективний аналіз).

  • Хронічна гестаційна гіпертензія – гіпертензія, що виникла після 20 тиж вагітності та зберігається через 12 тижнів після пологів.



ПІЗНІ ГЕСТОЗИ

  • Еклампсія – судомний напад (напади) у жінки з прееклампсією.

  • Гіпертензія неуточнена – гіпертензія, виявлена після 20 тижнів вагітності, за умови відсутності інформації щодо артеріального тиску (АТ) до 20 тижнів вагітності.



ПІЗНІ ГЕСТОЗИ

  • Гіпертензію, пов’язану з вагітністю, діагностують та оцінюють за ступенем тяжкості на підставі діастолічного тиску, який більше характеризує периферичний судинний опір і залежно від емоційного стану жінки менше змінюється, ніж систолічний.

  • Для визначення об’єму лікування та як мету антигіпертензивної терапії (цільовий рівень АТ) також використовують діастолічний тиск.



Діагностичні критерії

  • Патологічним вважається АТ > чи = 140/90 мм рт.ст., виміряний з інтервалом в 4-6 годин або після відпочинку (обов“язково!), при цьому очікування в черзі в медичному закладі таким вважатися не може. Не рекомендується вважати патологічним підвищення САТ на 30, а ДАТ на 15 мм рт.ст. у порівнянні з вхідними даними через низьку прогностичну цінність (збільшення кількості невірно виставленних діагнозів, не підтверджених подальшим спостереженням). Більш неблагоприємним є підвищення діастолічного АТ вище 90 мм рт ст у 2 половині вагітності. Для правильної діагностики визначення ДАД використовують 5 фазу(зникнення звуку) тонів Короткова.



Діагностичні критерії

  • Патологічною протеінурією вважається рівень загального білка в ЗАС >0,3 г/л. Золотим стандартом є визначення рівня білка в добовій порції сечі.



Діагностичні критерії

  • Наявність помірних набряків не є діагностичним критерієм прееклампсії, так як зустрічається у 80 % вагітних. Небезпечні набряки, які з”являються раптово, швидко наростають, особливо в ділянці поясниці чи генералізовані набряки.

  • Прееклампсія без набряків (суха прееклампсія) супроводжується більш високою частотою материнської смерті і внутрішньоутробної загибелі плода.



Діагностичні критерії тяжкості прееклампсії/еклампсії



Діагностичні критерії тяжкості прееклампсії/еклампсії



Додаткові клініко-лабораторні критерії прееклампсії



Легка прееклампсія.

  • Надання допомоги залежить від стану вагітної, параметрів АТ та протеїнурії.

  • У разі відповідності стану вагітної критеріям легкої прееклампсії при терміні вагітності до 37 тижнів можливий нагляд в умовах стаціонару денного перебування.



Легка прееклампсія.

  • Проводять лабораторне обстеження:

  • загальний аналіз сечі,

  • добова протеїнурія,

  • креатинін та сечовина плазми крові,

  • гемоглобін, гематокрит,

  • кількість тромбоцитів,

  • коагулограма,

  • АлАТ і АсАТ,

  • визначення стану плода (нестресовий тест).



Показання для госпіталізації:

  • – термін вагітності більше 37 тижнів;

  • – поява хоча б однієї ознаки прееклампсії середньої тяжкості;

  • – порушення стану плода.

  • У разі стабільного стану жінки у межах критеріїв легкої прееклампсії –тактика ведення вагітності вичікувальна.

  • Пологи ведуть через природні пологові шляхи.



Лікування легкої преклампсії

  • Вагітним необхідний звичайний харчовий режим із збільшенням вживанням білків, не обмежують вживання солі, але уникати її надмірного вживання;

  • Збільшити вживання рідини для підвищення внутрішньосудинного об”єму, якщо немає її надмірної затримки;

  • Ні в якому разі не потрібно обмежувати прийом рідини

  • Ліжковий режим на лівому боці для покращення матково-плацентарного кровообігу.



Прееклампсія середньої тяжкості.

  • Госпіталізація.

  • При терміні гестації 37 тижнів і більше – планова госпіталізація вагітної до стаціонару ІІ рівня для розродження.

  • При терміні вагітності менше 37 тижнів, прогресуванні прееклампсії або порушенні стану плода – госпіталізація вагітної до стаціонару ІІІ рівня.



Первинне лабораторне обстеження:

  • загальний аналіз крові, гематокрит,

  • кількість тромбоцитів, коагулограма,

  • АлАТ і АсАТ,

  • група крові та резус-фактор (у разі відсутності точних відомостей),

  • загальний аналіз сечі,

  • визначення добової протеїнурії,

  • креатиніну, сечовини, сечової кислоти плазми,

  • електроліти (натрій та калій),

  • оцінка стану плода.



ЛІКУВАННЯ

  • Охоронний режим – напівліжковий, на лівому боці для покращення матково-плацентарної перфузії, обмеження фізичного та психічного навантаження. Немає достовірних даних щодо необхідності строгого ліжкового режиму.

  • Раціональне харчування: їжа з підвищеним вмістом білків, без обмеження солі та води, вживання продуктів, які не викликають спраги.

  • Комплекс вітамінів та мікроелементів для вагітної, за необхідності – препарати заліза.



ЛІКУВАННЯ

  • При діастолічному АТ >100 мм рт.ст. – призначення гіпотензивних препаратів (метилдофа по 0,25-0,5 г 3-4 рази на добу, максимальна доза – 3 г на добу; за необхідності додають ніфедипін по 10 мг 2-3 рази на добу, максимальна добова доза – 100 мг).



Антигіпертензивні препарати



ЛІКУВАННЯ

  • При терміні вагітності до 34 тижнів призначають кортикостероїди для профілактики респіраторного дистрес-синдрому (РДС) – дексаметазон по 6 мг через 12 год.чотири рази впродовж 2 діб.



Обстеження проводять із встановленою кратністю динамічного спостереження показників:

  • – контроль АТ – кожні 6 годин першої доби, надалі – двічі на добу;

  • – аускультація серцебиття плода кожні 8 годин;

  • – аналіз сечі – щодоби;

  • – добова протеїнурія – щодоби;

  • – гемоглобін, гематокрит, коагулограма, кількість тромбоцитів, АлАТ і АсАТ, креатинін, сечовина – кожні три дні;



моніторинг стану плода:

  • кількість рухів за 1 годину, частота серцевих скорочень – щодня;

  • – оцінка біофізичного профілю плода (за показаннями);

  • – кардіотокографія (за показаннями).



При прогресуванні прееклампсії або погіршенні стану плода розпочинають підготовку до розродження:

  • підготовка пологових шляхів у разі «незрілої» шийки матки - простагландини Е2 (місцево).



Розродження.

  • Метод розродження у будь-якому терміні гестації визначається готовністю пологових шляхів або станом плода.

  • За умови неефективності проведеної підготовки пологових шляхів простагландинами проводять операцію кесаревого розтину.

  • Якщо шийка матки достатньо зріла, проводять родостимуляцію та пологи ведуть через природні пологові шляхи.



Розродження.

  • За умови стабільного стану вагітної та показниках АТ, що не виходять за межі критеріїв прееклампсії середнього ступеня тяжкості, у процесі пологів утримуються від магнезіальної терапії.



Розродження.

  • У разі погіршення загального стану вагітної,

  • появі ознак тяжкої прееклампсії,

  • нестабільних показниках АТ або постійно високих показниках АТ на рівні максимальних, характерних для прееклампсії середнього ступеня тяжкості,

  • показано проведення магнезіальної терапії для профілактики судом.



Перехід до ведення вагітної за алгоритмом тяжкої прееклампсії здійснюють у випадках наростання хоча б однієї з наступних ознак:

  • – діастолічний АТ >110 мм рт.ст.;

  • – головний біль;

  • – порушення зору;

  • – біль у епігастральній ділянці або правому підребер’ї;

  • – ознаки печінкової недостатності;

  • – олігурія (< 25 мл/год);

  • – тромбоцитопенія (< 100·109/л);

  • – ознаки ДВЗ-синдрому;

  • – підвищення активності АлАТ та АсАТ.



Тяжка прееклампсія Госпіталізація.

  • Хвору госпіталізують до відділення анестезіології та інтенсивної терапії стаціонару III рівня для оцінки ступеня ризику вагітності для матері і плода та вибору методу розродження протягом 24 годин.

  • Виділяють індивідуальну палату з інтенсивним цілодобовим спостереженням медичного персоналу.

  • Негайні консультації терапевта, невропатолога, окуліста.



Тяжка прееклампсія

  • Катетеризують периферичну вену для тривалої інфузійної терапії, за необхідності контролю ЦВТ – центральну вену, для контролю погодинного діурезу – сечовий міхур.

  • За показаннями - трансназальна катетеризація шлунка.



Первинне лабораторне обстеження:

  • загальний аналіз крові, гематокрит,

  • кількість тромбоцитів, коагулограма,

  • АлАТ та АсАТ;

  • група крові та резус-фактор (за відсутності);

  • загальний аналіз сечі,

  • визначення протеїнурії,

  • креатиніну, сечовини,

  • загальний білок,

  • білірубін та його фракції,

  • електроліти.



Ретельне динамічне спостереження:

  • – контроль АТ – щогодини;

  • – аускультація серцебиття плода – кожні 15 хвилин;

  • – аналіз сечі – кожні 4 години;

  • – контроль погодинного діурезу (катетеризація сечового міхура катетером Фалея);

  • – гемоглобін, гематокрит, кількість тромбоцитів, функціональні печінкові проби, креатинін плазми – щодоби;



Моніторинг стану плода:

  • кількість рухів за 1 годину, частота серцевих скорочень – щодня, за можливості – допплерометричний контроль кровообігу у судинах пуповини, судинах мозку плода, плаценті та фетоплацентарному комплексі;

  • – оцінка об’єму навколоплодових вод та біофізичного профілю плода – за показаннями;

  • – тест на відсутність стресу плода – при погіршенні показників щоденного моніторингу плода і обов’язково перед розродженням (оцінка стану серцевої діяльності плода за допомогою фетального монітору).



Лікування.

  • Охоронний режим (суворий ліжковий), виключення фізичного та психічного напруження.

  • Комплекс вітамінів для вагітної, за необхідності – мікроелементи.

  • При терміні вагітності до 34 тижнів – кортикостероїди для профілактики РДС- дексаметазон по 6 мг через 12 год.чотири рази впродовж 2 діб.

  • У разі необхідності проводять підготовку пологових шляхів за допомогою простагландинів.



Тактика ведення

  • Активна, з розродженням у найближчі 24 години з моменту встановлення діагнозу.

  • Вичікувальна тактика в усіх випадках тяжкої прееклампсії не рекомендується.



Антигіпертензивна терапія.

  • Лікування артеріальної гіпертензії не є патогенетичним, але необхідне для матері та плода.

  • Зниження АТ має на меті попередження гіпертензивної енцефалопатії та мозкових крововиливів.

  • Слід прагнути довести АТ до безпечного рівня (150/90–160/100 мм рт. ст., не нижче!), який забезпечує збереження адекватного мозкового та плацентарного кровотоку.



Швидке і різке зменшення рівня АТ може викликати погіршення стану матері та плода

  • Антигіпертензивну терапію проводять при підвищенні діастолічного тиску > 110 мм рт.ст. разом з магнезіальною терапією

  • Попередньо слід відновити ОЦК.



Антигіпертензивна терапія.

  • Слід пам’ятати, що на фоні введення сульфату магнію ніфедипін може призвести до швидкого розвитку гіпотензії.

  • Лабеталол застосовують спочатку внутрішньовенно 10 мг, через 10 хвилин, за відсутності адекватної реакції (діастолічний АТ залишився вище 110 мм рт.ст.) – додатково ще 20 мг препарату.



Антигіпертензивна терапія.

  • Для зниження АТ при тяжкій прееклампсії застосовують також гідралазин

  • Метилдофу для лікування тяжкої прееклампсії застосовують рідше, оскільки препарат має відстрочену дію (ефект настає через 4 години).

  • На фоні застосування метилдофи навіть звичайні дози тіопенталу-натрію можуть призвести до колапсу.



Антигіпертензивна терапія.

  • Як антигіпертензивний засіб у хворих з тяжкою прееклампсією можна застосовувати клонідин

  • Як антиконвульсант з одночасною антигіпертензивною дією використовують сульфат магнію, що є препаратом вибору для профілактики та лікування судом, які у госпіталізованих жінок виникають внаслідок недостатнього лікування тяжкої прееклампсії.



Магнезіальна терапія

  • Магнезіальна терапія – це болюсне введення 4 г сухої речовини сульфату магнію з подальшою безперервною внутрішньовенною інфузією зі швидкістю, яка визначається станом хворої.



Магнезіальна терапія

  • Магнезіальну терапію починають з моменту госпіталізації, якщо діастолічний АТ > 130 мм рт.ст.

  • Мета магнезіальної терапії – підтримка концентрації іонів магнію в крові вагітної на рівні, потрібному для профілактики судом.



Магнезіальна терапія

  • Стартову дозу (дозу насичення) – 4 г сухої речовини (16 мл 25%-го розчину сульфату магнію) вводять шприцом дуже повільно протягом 15 хвилин (у разі еклампсії – протягом 5 хвилин).

  • стартову дозу сульфату магнію розчиняють в 0,9% розчині хлориду натрію чи розчині Рингера-Локка.



Магнезіальна терапія

  • Підтримуючу терапію стандартно починають з дози 1 г сухої речовини сульфату магнію на годину.

  • За такої швидкості введення концентрація магнію у сироватці крові досягне 4–8 ммоль/л (терапевтична концентрація) через 18 годин.

  • При введенні зі швидкістю 2 г/год. – через 8 годин, а при швидкості 3 г/год. – через 2 години.



Магнезіальна терапія

  • Наведені швидкості введення сульфату магнію можливі тільки за умови нормального діурезу (не менше 50 мл/год).

  • У разі навіть незначно олігурії швидкість введення необхідно зменшити, постійно проводячи моніторинг рівня магнію у плазмі крові.



Магнезіальна терапія

  • Ознаки магнезіальної інтоксикації можливі навіть на фоні терапевтичних концентрацій магнію у плазмі крові за умови комбінації з іншими препаратами, особливо з блокаторами кальцієвих каналів.



Антигіпертензивна терапія.

  • За відсутності сульфату магнію можливе використання діазепаму, хоча існує високий ризик неонатального пригнічення дихання (діазепам вільно проходить крізь плацентарний бар’єр).



Інфузійна терапія

  • Умовою адекватної інфузійної терапії є суворий контроль об’єму введеної і випитої рідини та діурезу.

  • Діурез має бути не менше 60 мл/год.



Інфузійна терапія

  • Загальний об’єм рідини, що вводиться, має відповідати добовій фізіологічній потребі жінки (у середньому 30–35 мл/кг) з додаванням об’єму нефізіологічних втрат (крововтрата тощо).



Інфузійна терапія

  • Швидкість введення рідини не повинна перевищувати 85 мл/год. або погодинний діурез + 30 мл/год.

  • Препаратами вибору інфузійної терапії до моменту розродження є ізотонічні сольові розчини (Рингера, NaCl 0,9%).



Інфузійна терапія

  • У разі необхідності відновлення ОЦК оптимальними препаратами є розчини гідроксиетилкрохмалю 6% або 10%.

  • Гідроксиетилкрохмалі або декстрани слід вводити разом з кристалоїдами у співвідношенні 2:1.



Інфузійна терапія

  • До інфузійно-трансфузійної програми доцільно включати донорську свіжозаморожену плазму для ліквідації гіпопротеїнемії (показники білка плазми < 55 г/л), нормалізації співвідношення антикоагулянти/прокоагулянти, що є профілактикою кровотеч у пологах і післяпологовому періоді.



Інфузійна терапія

  • Введення розчинів альбуміну (особливо 5%) є недоцільним, оскільки внаслідок специфічної селективної альбумінурії він швидко виводиться, що й зумовлює короткочасність корекції гіповолемії і гіпопротеїнемії при тяжких формах прееклампсії.

  • У разі необхідності альбумін краще використовувати у вигляді 10–20% розчинів (потрібен менший об’єм) у сполученні з кристалоїдами, зазвичай у співвідношенні 1:1.



Інфузійна терапія

  • Компонентом інфузійної терапії тяжкої прееклампсії можуть бути декстрани, які ефективно підвищують ОЦК, поліпшують мікроциркуляцію.

  • Їх доза не повинна перевищувати 10 мл/кг/доб, оскільки це може призвести до гіпокоагуляції.



Інфузійна терапія

  • Не використовують гіпоосмолярні розчини – 5% і 10% глюкозу, а також їх суміші з електролітами (“поляризуючі суміші”), оскільки вони часто викликають гіпоглікемію у плода, посилюють накопичення лактату в мозку матері, погіршуючи неврологічний прогноз у разі еклампсії.



Інфузійна терапія

  • До введення розчинів глюкози у хворої на тяжку прееклампсію вдаються лише за абсолютними показаннями – гіпоглікемія, гіпернатріємія та гіпертонічна дегідратація, іноді – у хворих на цукровий діабет для профілактики гіпоглікемії.



Тактика розродження.

  • За умови готових пологових шляхів проводять амніотомію з наступним призначенням родозбудження окситоцином.

  • Розродження проводять з урахуванням акушерської ситуації.

  • Перевагу віддають пологам через природні пологові шляхи з адекватним знеболенням (епідуральна анестезія або інгаляція закисом азоту).



Тактика розродження.

  • За умови

  • неготової шийки матки та відсутності ефекту від підготовки простагландинами,

  • або у разі прогресування гіпертензії,

  • загрози судомного нападу,

  • погіршення стану плода

  • розродження проводять шляхом операції кесаревого розтину.



Показанням до планового кесаревого розтину у разі тяжкої прееклампсії є

  • прогресування прееклампсії або погіршення стану плода у вагітної з незрілими пологовими шляхами.



Тактика розродження.

  • При погіршенні стану вагітної або плода у другому періоді пологів накладають акушерські щипці або проводять вакуум-екстракцію плода на фоні адекватного знеболення.



Тактика розродження.

  • У третьому періоді пологів - утеротонічна терапія з метою профілактики кровотечі (окситоцин внутрішньовенно краплинно).

  • Метилергометин не застосовують!



Після пологів

  • Лікування прееклампсії продовжують залежно від стану жінки, клінічної симптоматики та лабораторних показників.

  • Необхідні моніторинг АТ і антигіпертензивна терапія.

  • Дози антигіпертензивних препаратів поступово зменшують, але не раніше, ніж через 48 годин після пологів.



Після пологів

  • Якщо жінка отримувала два чи більше антигіпертензивних препаратів – один препарат відміняють.

  • Магнезіальна терапія триває не менше 24 годин після пологів або після останнього нападу судом.



Спостереження за жінкою, що перенесла прееклампсію/еклампсію після виписки з пологового стаціонару

  • В умовах жіночої консультації за участю терапевта проводять диспансерний нагляд за жінкою, яка перенесла середнього ступеня або тяжку прееклампсію чи еклампсію:

  • – патронаж на дому,

  • – консультація профільних спеціалістів (за необхідності),

  • – комплексне обстеження через 6 тижнів після пологів.



Диспансеризація.

  • Жінки, які потребують лікування гіпотензивними препаратами, після виписки з пологового стаціонару проходять огляд щотижня з обов’язковим лабораторним контролем рівня протеїнурії та концентрації креатиніну у плазмі крові.



Диспансеризація.

  • У разі збереження гіпертензії протягом 3 тижнів після пологів жінку госпіталізують до терапевтичного стаціонару.

  • Тривалість диспансерного нагляду після перенесеної середнього ступеня або тяжкої прееклампсії чи еклампсії – 1 рік.



Об’єм і терміни обстеження:

  • – загальний аналіз сечі – через 1, 3, 6, 9 і 12 місяців після пологів;

  • – загальний аналіз крові – через 1 і 3 місяці;

  • – офтальмоскопія – через 1, 3 і 12 місяців;

  • – ЕКГ – через 1 місяць, далі – за призначенням терапевта;

  • – вимірювання АТ – при кожному відвідуванні лікаря будь-якого профілю.



Профілактика преклампсії

  • Для відновлення порушеної рівноваги між простацикліном і тромбоксаном застосовують малі дози аспірину (75-100 мг 1 раз на день) в 16-28 тиж вагітності у жінок з групи ризику (доведено лише зниження ризику розвитку преклампсії, при цьому не впливає на ризик розвитку еклампсії.



Профілактика преклампсії

  • Для стимуляції синтезу простацикліну паралельно з аспірином можна вживати курантіл в дозі 250-300 мг/добу

  • Є дані, що препарати Са в дозі від 1.5-2.0 г/добу знижують систолічний та діастолічний тиск при вагітності, але частота затримки розвитку плода і перинатальна смертність залишаються без змін.



ДЯКУЮ ЗА УВАГУ!



Схожі:

Тернопільський державний медичний університет Кафедра акушерства та гінекології Доцент Маланчин І. М iconТернопільський державний медичнний університет імені І. Я. Горбачевського Кафедра акушерства та гінекології фпо комплексний підхід до лікування анемії у вагітних к м. н доцент В. С. Шадріна

Тернопільський державний медичний університет Кафедра акушерства та гінекології Доцент Маланчин І. М iconТернопільський державний медичний університет ім. І. Я. Горбачевського. Завідувач кафедри акушерства та гінекології №1

Тернопільський державний медичний університет Кафедра акушерства та гінекології Доцент Маланчин І. М iconТернопільський державний медичний університет ім. І. Я. Горбачевського Тернопільський державний медичний університет ім. І. Я. Горбачевського
Тернопільський державний медичний університет ім. І. Я. Горбачевського Тернопільський державний медичний університет ім. І. Я. Горбачевського...
Тернопільський державний медичний університет Кафедра акушерства та гінекології Доцент Маланчин І. М iconТернопільський державний медичний університет ім. І. Я. Горбачевського Кафедра хірургічної стоматології

Тернопільський державний медичний університет Кафедра акушерства та гінекології Доцент Маланчин І. М iconК т. н., доц. Сверстюк А. С. sverstyuk@tdmu edu te ua Кафедра медичної інформатики з фізикою Тернопільський державний медичний університет ім. І. Я. Горбачевського
Сверстюк А. С. sverstyuk@tdmu edu te ua Кафедра медичної інформатики з фізикою Тернопільський державний медичний університет ім....
Тернопільський державний медичний університет Кафедра акушерства та гінекології Доцент Маланчин І. М iconНаціональний медичний університет ім. О. О. Богомольця кафедра акушерства та гінекології №3
Зокрема перинатальна смертність при випаданні пуповини становить 4 – 16 %, тоді як близько половини всіх випадків зазначеної патології...
Тернопільський державний медичний університет Кафедра акушерства та гінекології Доцент Маланчин І. М iconЕлементи квантової механіки
Кафедра медичної інформатики з фізикою Тернопільський державний медичний університет ім. І. Я. Горбачевського
Тернопільський державний медичний університет Кафедра акушерства та гінекології Доцент Маланчин І. М iconТернопільський державний медичний університет імені І. Я. Горбачевського сучасні принципи лікування фетоплацентарної недостатності к м. н., доцент Шадріна В. С

Тернопільський державний медичний університет Кафедра акушерства та гінекології Доцент Маланчин І. М iconТернопільський державний медичний університет ім. І. Я. Горбачевського кафедра ендоскопії з малоінвазивною хірургією, урологією, ортопедією та травматологією фпо

Тернопільський державний медичний університет Кафедра акушерства та гінекології Доцент Маланчин І. М iconТернопільський державний медичний університет ім. І. Я. Горбачевського Кафедра ендоскопії з малоінвазивною хірургією, урологією, ортопедією та травматологією фпо


Додайте кнопку на своєму сайті:
dok.znaimo.com.ua


База даних захищена авторським правом ©dok.znaimo.com.ua 2013
звернутися до адміністрації
dok.znaimo.com.ua
Головна сторінка