Інтерстиціальний нефрит


НазваІнтерстиціальний нефрит
Дата конвертації09.02.2013
Розмір445 b.
ТипПротокол


Інтерстиціальний нефрит

Проф. Д.Іванов

НМАПО

Наказ МОЗ України №627 від 03.11.2008. «Про затвердження протоколу лікування дітей з інфекціями сечової системи і тубулоінтерстиціальним нефритом»//Робоча група: акад.Антипкін Ю.Г., проф. Бережний В.В., проф. Іванов Д.Д., проф. Багдасарова І.В., проф. Борисова Т.П., доц. Кушниренко С.В.

  • Наказ МОЗ України №627 від 03.11.2008. «Про затвердження протоколу лікування дітей з інфекціями сечової системи і тубулоінтерстиціальним нефритом»//Робоча група: акад.Антипкін Ю.Г., проф. Бережний В.В., проф. Іванов Д.Д., проф. Багдасарова І.В., проф. Борисова Т.П., доц. Кушниренко С.В.



Визначення поняття

  • Тубулоінтерстицийний нефрит (ТІН) – неспецифічне абактеріальне запалення інтерстицію, судин та канальців що супроводжується зниженням функцій нирок (переважно тубулярної)

  •  Коментар: без порушення канальцевої функції ІН не буває



Стадії ХЗН та ХНН Наказ МОЗ України №627 від 03.11.2008.



Інтерстиціальний нефрит

  • Причини: отруєння, медикаменти, гіповолемія

  • Перебіг: гострий, рідко – хронічний (ГВ)

  • Лікування: роками

  • Прогноз: не дуже сприятливий





Діагностика ІН

Морфологічні зміни



Лікування ІН

Морфологічні зміни

Лікування ІН

  • Лікування інтерстиційного нефриту передбачає нормалізацію артеріального тиску, ліквідацію протеїнурії та гальмування/відновлення функцій нирок. Препаратами вибору є іАПФ, БРА (категорія А), цитостатики (категорія В), антитромбоцитарні препарати (категорія С), еритропоетинстимулюючі агенти (категорія А).

  • ІАПФ (+БРА) + тиклопедин + ЕСА



Лікування ІН

  • Інгібітор АПФ - енап при ШКФ понад 60 мл/хв., квадроприл, моноприл – при ШКФ 60-30 мл/хв., моекс – при ШКФ менше 30 мл/хв., доза титрується протягом 1-1,5 місяців. Монотерапія при добовій протеїнурії до 300 мг/добу. Тривалість прийому – до стійкої ліквідації протеїнурії, нормалізації питомої ваги сечі та артеріального тиску



Лікування ІН

  • БРА ІІ1 – ірбесартан при ШКФ понад 60 мл/хв., епросартан – при ШКФ 30-60 мл/хв., телмісартан – при ШКФ менше 30 мл/хв., доза титрується протягом 2-3 тижнів. БРА комбінується із ІАПФ при добовий протеїнурії понад 300 мг/добу та ШКФ ≥60 мл/хв. Тривалість прийому – до стійкої ліквідації протеїнурії, нормалізації питомої ваги сечі та артеріального тиску



Лікування ІН

  • Цитостатик (ціклофосфамід, мікофенолату мофетіл, наприклад, СеллСепт, міфортик) – при добовий протеїнурії понад 1-2,5 г /добу протягом 1-2 років



Лікування ІН

  • Антитромбоцитарний препарат (аспірин, тиклопедин, клопидогрель). Тривалість прийому – до стійкої ліквідації протеїнурії

  • Моксонідин (за необхідністю), наприклад, фізіотенс, моксогамма



Лікування ІН

  • Еритропоетинстимулюючі агенти (наприклад, рекормон, епрекс, мірцера). Цільовий гемоглобін для дітей всіх вікових груп – 110-120 г/л



Препарати заліза



ЕСА

  • Гемоглобін понад 100 г/л: 50 Од/кг тричі на тиждень

  • Гемоглобін 80-100 г/л: 75-100 Од/кг тричі на тиждень

  • Гемоглобін 60-80 г/л: 100-150 Од/кг тричі на тиждень

  • Гемоглобін менше 60 г/л: еритроцитарна маса + ЕСА до 300 Од/кг



Мирцера простота и удобство применения





Еритроцитурія

  • за рівнем виділяють мікроеритроцитурію – до 20 тис./мл за Нечипоренком (5-6 в полі зору в загальному аналізі сечі), еритроцитурію середнього ступеню - 20-200 тис./мл та макрогематурію







Діагностика гломерулопатій із еритроцитурією

  • Морфологічна:

  • Спадковйи нефрит

  • IgA нефрит

  • Хвороба щільної базальної мембрани

  • Здорові нирки?

  • Набутий гломерулонефрит

  • Генетична



Лікування гломерулопатій

  • Призначення лікування у разі:

  • Мікроальбумінурії/протеїнурії

  • Зниження функції нирок (гіпертензія, ШКФ, питома вага, анемія)

  • Препарати вибору:

ІАПФ/БРА, антритромбоцитарні, ЕСА

Омега-3 (омакор)

Куда идти?



ГОСТРА НИРКОВА НЕДОСТАТНІСТЬ (ГНН) /ГОСТРЕ УРАЖЕННЯ НИРОК (ГУН)

  • симптомокомплекс, який характеризується швидкою втратою гомеостатичних функцій нирок, насамперед виділенням сечі та зниженням швидкості клубочкової фільтрації











Clinical practice guidelines for Acute Kidney Injury, 2011

  • Розповсюдженість: 486-630 1 млн/рік та потребує НЗТ 203 1 млн/рік із смертністю 50% та 80% відповідно

  • ГУН, це

  • Збільшення креатиніну крові ≥26 ммоль/л протягом 48 годин, або

  • Зростання креатиніну ≥1,5 від відомого рівня останнього тижня (за останні 3 місяці), або

  • Зменшення виділення сечі ˂0,5 мл/кг/год протягом понад 6 годин







Класифікація AKIN

  • Інша авторитетна організації Acute Kidney Injury Network (AKIN) пропонує критерії ГУН, що дещо відрізняються : 1. Швидкий розвиток (менше 48 годин) 2. Зниження функції нирок, що документується за абсолютним приростом креатиніну - ≥26.4 мкмоль/л - ≥50% за останні 7 діб, або - Зниження кількості сечі, що виділяється, ≤0.5 мл/кг/год впродовж більше 6 годин



ГУН: guideline 1,2, 3

  • У якості біомаркерів рекомендовані креатинін крові та кількість сечі (1В)

  • Рекомендується всебічне обстеження з метою визначення причини ГУН (1А)

  • Необхідно проведення аналізу сечі та УЗД (1А)

  • Рекомендується визначити групи ризику по розвитку ГУН, водне навантаження (1В), за наявності ризику ГУН при КІН (1А) або рабдоміолізі (1В) доцільне попереднє введення 0,9% натрію хлориду або ізотонічного розчину бікарбонату



Рання діагностика ГНН/ГУН

  • Для ранньої діагностики ГНН/ГУН сьогодні пропонують визначення наступних біомаркерів: рівня альбуміну/креатиніну сечі, якій лінійно співвідноситься з частотою ГУН та виявлення желатинасоційованого ліпокаліну нейтрофілів (neutrophil gelatinaseassociated lipocalin (NGAL) by Abbott), і з’являється в сечі через 2-4 години після розвитку ОПП, що на 24-46 годин раніше використовуваного зараз креатиніну крові і кількості сечі, що виділяється, цистатіну С, молекули ниркового ушкодження (KIM 1)





  • В клінічному перебізі ГНН/ГУН виділяють переданурічну, олігоанурічну, діалізну, поліурічну стадії та період відновлення діурезу/функцій нирок



Лікування ГНН



Проба на відновлення діурезу. Проба проводиться при АТ > 60 мм рт. ст., за відсутності гіпергідратації за даними ОЦК та гематокриту (різновид гіпоперфузії нирок «волога-волога» – таблиця 4) та відсутності сечі в сечовому міхурі за даними УЗД. Спочатку, за наявності підвищеного гематокриту, проводиться внутрішньовенна інфузія 20 мл/кг фізіологічного розчину або 5% альбуміну протягом 30-60 хвилин. Потім внутрішньовенно вводиться 2-7 мг/кг фуросеміду (торасеміду). В разі відсутності сечогінного ефекту проводиться титроване введення допаміну (левосімендану) в нирковий дозі 1,5-3,5 мкг/кг на хвилину (малюнок 1) протягом 2-3 годин. Критерієм адекватності підібраної дози є відсутність гіпертензії. При прирості АТ від початкового на фоні введення допаміну, дозу останнього слід титровано знижувати. Тривалість введення допаміну визначається строками початку діалізу.

  • Проба на відновлення діурезу. Проба проводиться при АТ > 60 мм рт. ст., за відсутності гіпергідратації за даними ОЦК та гематокриту (різновид гіпоперфузії нирок «волога-волога» – таблиця 4) та відсутності сечі в сечовому міхурі за даними УЗД. Спочатку, за наявності підвищеного гематокриту, проводиться внутрішньовенна інфузія 20 мл/кг фізіологічного розчину або 5% альбуміну протягом 30-60 хвилин. Потім внутрішньовенно вводиться 2-7 мг/кг фуросеміду (торасеміду). В разі відсутності сечогінного ефекту проводиться титроване введення допаміну (левосімендану) в нирковий дозі 1,5-3,5 мкг/кг на хвилину (малюнок 1) протягом 2-3 годин. Критерієм адекватності підібраної дози є відсутність гіпертензії. При прирості АТ від початкового на фоні введення допаміну, дозу останнього слід титровано знижувати. Тривалість введення допаміну визначається строками початку діалізу.





ГУН: guideline 4

  • Рекомендується оптимізація гемодинамічного статусу шляхом водного навантаження, призначення вазопресорів та/або інотропів, лікування сепсису та відміну нефротоксичних препаратів (1А). Дози препаратів необхідно корегувати відповідно до функції нирок (1В)

  • Не існує специфічної терапії ГУН, що обумовлений гіпоперфузією або сепсисом (1В)

  • Калораж 25-35 ккал/кг/добу, амінокислоти до 1,7 /кг/добу, вітаміни та мікроелементи – за необхідністю (1С)



ГУН: guideline 4

  • Фуросемід не демонструє переваг у попередженні та лікування ГУН

  • Допамін не має достатньо доказової бази у попередженні та лікуванні ГУН

  • Фенолдопам (селективний агоніст допамін А-1 рецепторів) знижує необхідність у НЗТ та летальність при ГУН



Показання для початку діалізу

  • анурія понад 24 години або олігоанурія понад 3 доби

  • рН крові менше 7,2, ВЕ<-10

  • гіперкаліємія понад 6,5 ммоль/л

  • ШКФ менше 7,5 мл/хв або креатинін крові понад 0,4 ммоль/л і/або сечовина понад 25 ммоль/л і щодобовий приріст понад 5 ммоль/л

  • ускладнення ГНН/ГУН (уремічний перикардит, набряк легень, некорегована гіпертензія, уремічна кома)





Сода-буфер

  • Доза Соди-буфера розраховується по формулі:

4,2% Соди-буфера в мл = (24-ВЕ) х 0,4 маси тіла

або

ВЕ х 0,6 мас тіла.
  • Наприклад, при ВЕ (- 10) і масі 70 кг потреба Соди-буфера складе (24-10) х 0,4х70 = 392 мл при розрахунку за першою формулою і 420 мл - по другій.

  • Зазвичай за добу не рекомендується перевищувати дозу 300-400 мл дорослим і 100-200 мл - дітям. Швидкість введення Соди-буфера складає 3 мл/кг за хвилину.



ГУН: guideline 5-8

  • Допомога пацієнтам із ГУН надається у відділенні інтенсивної терапії за участі нефролога (2С). У разі розвитку ниркової недостатності допомога надається згідно локальних протоколів ХХН (1А).

  • Вибір НЗТ визначається індивідуально (1В)

  • Перевага надається синтетичним або модифікованим целюлозним мембранам (1В), бікарбонатним розчинам (1С), вено-венозного доступу (1А), із феморальним катетером достатньої довжини, що поміщається під контролем УЗ (1С-1D).



ГУН: guideline 10-12

  • Рекомендується індивідуалізація дози НЗТ (1А), eKt/V˃1,2, діаліз через добу (1В)

  • Початок діалізу визначається станом хворого та повинен розпочинатись до розвитку поліорганної недостатності (1В-1С)



Закінчення ГНН/ГУН

  • Видужання

  • Інтерстиціальний нефрит

  • ХНН

  • летально



Схожі:

Інтерстиціальний нефрит iconЛікування дорогоцінними і напівдорогоцінними каміннями Проф. Кузів П. П
До напівдорогоцінних каменів відносяться: малахіт, лазурит, нефрит, яшма, гранат і інші
Інтерстиціальний нефрит iconХронічна хвороба нирок Доц. Мартинюк Л. П
Хронічний неінфекційний тубулоінтерстиціальний нефрит, включаючи хронічний пієлонефрит
Інтерстиціальний нефрит iconПротягом останнього десятиріччя спостерігається значне збільшення кількісних показників хвороб нирок
Хронічний неінфекційний тубулоінтерстиціальний нефрит, включаючи хронічний пієлонефрит

Додайте кнопку на своєму сайті:
dok.znaimo.com.ua


База даних захищена авторським правом ©dok.znaimo.com.ua 2013
звернутися до адміністрації
dok.znaimo.com.ua
Головна сторінка